成人股骨头坏死治疗的进展

齐齐哈尔医学 院学报 2 0 0 7年第 2 8卷第 3期 成人股骨头坏死治疗的进展 杨 占春孙晓峰金 彩 霞 【 摘要】成人股骨 头缺血性坏死 ( A NF H) 的治疗一 直是 医学界 的难点 ， 随着 医学临床研 究及基础 研 究的不断深入 ， 对股骨头坏死的病理过程不断取得新 的进展 ， 各种治疗 方法不断的应 用与 临床 治疗 ， 但 目前还没有 一种方法 能够取得 完全满 意的效果 。本 文针对股骨 头坏死 的各 种治疗方 法， 从 非手术 治 疗及手术 治疗 两个方面 ， 对股骨头坏死治疗的进展 加以综述。 【 关键词】 成年人股骨头坏死 髋关节成形术 成人股 骨头 坏死 ( ANF H) 是 由于不 同病 因 引起 的股骨头血运障碍导致骨细胞 、 骨髓造血细胞和脂 肪细胞 坏死 的病 理 过程 。一般 认 为 ， ANF H 的 好 发 年 龄 为 3 0～ 5 0岁 ， 往 往 双 侧 发 病 ， 如 未 加 治 疗 ， 7 0 ％～8 0 股骨头坏死的髋关节会在 X线片及临床 上有病程 进展 表现 。股 骨头 坏死 的 最后 结 局 是 因全 髋关节严重 的骨性关节炎而需行全髋关节置换术 。 其治疗方法很多 ， 主要可以分非手术治疗和手术治 疗 ， 虽然疗效相对比较肯定， 但没有一种方法是完全 满意的。现将近些年来 ANF H 外科治疗的一些发 展归 纳如 下 。 1 非手术 疗法 1 ． 1 避免 负重包括部分不负重及完全不负重 ， 要 求患者卧床甚至绝对卧床 ， 仅应用 于塌陷前的股 骨 头坏死 ( F i c a t 工期及 Ⅱ期 ) ， 单纯采取避免负重的治 疗 方法 效果 并不 理想 ， 成功率 低 于 1 5 ， 而对 于病变 位于股骨头内侧的 A型股骨头坏死可考虑此方法 ， Ga r i n o [ 1 采用此方法 治疗 的 2 2例 A 型股 骨头坏死 患者中， 仅有 2例发生股骨头塌陷( 占 9 ) 。因此避 免负重对于股骨头坏死的治疗只是一种辅助手段 1 ． 2 药物治疗 应用药物治疗股骨头坏死 的报道 较少 ， 只适用于早期病例。针对脂肪 代谢紊乱和血 管内凝血等病因学说 ， 应用降脂药和抗凝药治疗激 素性股骨头坏死 ， 为药物预 防和早期 治疗提供 了新 的思路， 他汀类 降脂 药为 HMG—C o A 还原 酶抑 制 剂 。研 究证 实洛伐 他 汀具有 抑 制糖 皮 质激 素诱 导股 骨头坏死效用_ 2 ] ， P r i t c h e t _ 3 ] 观察 了 2 8 4例需要激素 治疗 的患者 ， 在 开始大剂量使用激素 的同时即服用 他汀类药物 ( 洛伐他汀、 氟伐他汀、 阿伐他汀等) ， 经 过 平均 8年 的随访后 ， 仅有 3例 患 者 ( 1 ) 发 生 骨坏 死 ， 提示 他 汀类 药 物 可 以预 防 骨 坏死 的 发 生 。 目前 用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激 酶、 低分子右旋糖酐 、 阿斯匹林等。李卫哲等[ 4 ] 研究 证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶 、 阿斯匹林可 作者单位 ： 哈尔滨 医科大学附属第五医院骨科 ( 大庆) 邮 编1 6 3 3 1 6 收稿 日期2 0 0 6 —1 1 —2 0 以延缓激素性股骨头坏死进程 ， 对预 防激素性股骨 头坏死 有一 定作用 。 1 ． 3 介入 治疗及物理 疗法介入治疗是在 C臂监 视下将溶栓 、 抗凝、 血管扩张药以及中成药等直接注 入旋股内、 外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉 ， 或 插管灌注配合局部坏死 区内注射促骨生长剂， 以达 到扩张股骨头区血管， 溶解脂肪栓子 ， 疏通股骨头微 循环 ， 改善局部血供 ， 促进新骨 生长， 修复坏死 股骨 头的目的。介入治疗对短期缓解疼痛症状 ， 改 善髋 关 节功 能 ， 特 别 对 于 F i c a t 工期 及 Ⅱ期 的患 者 ， 有 着 较满意的疗效 ， 但远期疗效 ， 有待进一步研究 。物理 疗 法主 要通 过热效 应或 机械 应 力作 用 于骨 组织 或 细 胞后 ， 引起 电位变化和 空化 效应等 ， 活化细 胞和组 织 ， 激活 细胞 增 殖 ， 促 进 组 织 生 长 ， 从 而 改 善 局 部 血 液循环[ 5 物理疗法包括冲击波 、 超短 波、 分米 波、 电 刺激等多种治疗方法。物理疗法在预防和治疗早期 股骨头缺血性坏死以及术后康复方面有着积极 的作 用。其他的非手术治疗方法还包括 高压氧治疗及干 细 胞 等 。 2手 术疗 法 2 ． 1 髓芯 减压 术 髓 芯 减 压 术 治 疗 股 骨 头 坏死 的 原理是基于多数股骨头坏死患者股骨头近端存在骨 内高压 ， wi k e s和 Vi s s c h e r [ 6 认为骨犹 如一个密闭 的腔室 ， 骨皮质是坚固的外壳， 骨 内血管如 同通过腔 室而又不直接开 口于腔室 的软管， 骨髓组织通过组 织压 力调节血管 内的血流 ， 骨髓组织压力增高压迫 血管壁 ， 增加血管外周 阻力 ， 降低静脉 回流， 静脉 回 流减 低 引起 骨髓 组 织 水 肿 ， 由于 骨 是一 个 密 闭 的 腔 室， 组织水肿使骨髓内压力进一步增加 ， 形成恶性循 环 ， 导 致骨缺 血 、 坏死 。髓 芯减压 术是 基 于髓 内压增 高为病理基础设计 的一种手术方式。1 9 6 4年 Ar l e t 和 F i c a t 首次 发现 髓 芯减 压 对 股 骨 头 缺 血 坏死 有 治 疗 作 用 ， 此 后 这一 方法 成 为 股 骨头 坏 死 最 主 要 的治 疗方法之一 ， 尽管其确切的疗效 尚存争议 ， 但 由于该 疗法操作简单， 损伤小， 术后卧床时间短， 即使手术 失败也不会增加 日后进一步手术治疗 的复杂性 ， 所 维普资讯 以一 直沿用 至今 。F i c a t 认 为髓 芯减 压 的 目的是 降 低髓内高压以减轻疼痛 ， 改善静脉引流 ， 促进血管生 长， 治疗早期的股骨头坏死有效率为 8 0 。B o z i c报 道 了 5 4髋 ． 平均 9 ． 5年 的 随访 结 果 ， 以症 状 改 善 或 无放射学恶变为成 功评价点， 各期成功率分别是 工 期 6 9 ( 1 3 ) ， ⅡA 期 4 3 ( 1 0 ／ 2 3 ) ， ⅡB期 l 0 ( 1 ／ 1 0 ) 认 为该术 式适 用 于 F i c a t 期 工及 ⅡA 期 以股 骨头硬化为主的患者 ， 而对 U A期 以囊性变为主者 及 ⅡI 3 期的患者， 则难 以防止头塌陷。从现阶段情 况看 ， 有关髓 芯减压 术 的减压 方法 、 范 围准确 性 及 减 压术后形成 的骨隧道保 留时间的长短 ， 未有统一标 准 ， 亦 无 足 够证 据 表 明这 种 术 式 有 助 于新 生 血 管 的 再生 或 改善 股 骨 头 的血 液 循 环 的作 用 ， 准 确 评价 这 种治疗的利弊尚无完整实验资料和临床对比研究及 组织病理学观察。 2 ． 2 血管束植 入 术实 验研 究发 现 ， 小 动脉 和静 脉 之间， 存在着众多血管