电子病历使用管理制度

电子病历使用管理轨制之杨若古兰创作之杨若古兰创作 为促进我院电子住院病历合理利用与完美，规范电子住院 病历使用行为，保护电子住院病历实施各方当事人的合法 权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条 例、病历书写基本规范、临床护理文书规范（专 科篇）、病院信息零碎基本功能规范等相干法规、 轨制的请求，结合我院电子住院病历试运转情况拟定本规 定，请各科严酷按照本规定认真履行，规定内容具体如 下 第一条电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存 储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统 病历的全部功能外，还可提供电子储存、查询、统计、数 据交换等. 第二条电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权答应，任何 科室及个人一概不克不及单独使用纸质病历. 2．建立电子住院病历前首先须要确定主管科室、专业组、 高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无响应职称 主管的医师可由上级医师向下代签，但不答应上级医师向 上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程从头确认 三级主管医师及科室、专业组. 3．电子住院病历建立应按照规定的程序进行，初次进行电 子住院病历零碎必须完成响应的电子住院病历使用培训， 培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包含实习 医师培训、新入人员工培训和进修医师培训三部分的内容. 4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用 他人身份进入电子住院病历零碎，医务人员建立电子住院 病历应包管电子住院病历内容的真实性. 第三条电子住院病历完成时限 1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完 成并保护入住时间为起点，开始主动确定电子住院病历生 成时限，同时信息科必须定期对零碎时间进行校订，包管 生成时间的精确性. 2．入院记录、再次或多次入院记录该当于患者入院后 24 小 时内完成；24 小时入出院记录该当于患者出院后 24 小时内 完成；24 小时内入院死亡记录该当于患者死亡后 24 小时内 完成. 3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院 8 小 时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转 科前完成（紧急情况可答应转入后6 小时内完成），转入 记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成；抢救记 录在抢救结束后 6 小时内完成. 4．出院记录在患者出院医嘱开立后 24 小时内完成；死亡记 录于患者死亡后 24 小时内完成. 5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以 有护士执业资历人员完成电子签名的时间计算. 第四条电子住院病历格式请求 1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相干部分请求 进行统一保护，拟定的统一的格式，任何科室和个人不得 擅自更改. 2．电子住院病历的书写该当使用中文医学术语，通用的外 文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以 使用外文；西医术语的使用应按照有关国家尺度、规范履 行. 3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一拟定；注释字 体大小按医疗文书分歧品种由信息科统一保护，科室及个 人非特殊情况，不得更改字体大小. 4．电子住院病历注释题目或小题目利用居中功能，日期与 题目同行者，日期左对齐，题目手动调节至本行两头地 位，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等. 5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书 写人姓名前由书写人本人手写签字，如须要上级医师签 字，则上级医师于书写人手签字之前签字. 6．病程记录中对下述记录必必要填加题目首次病程记 录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记 录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记 录、有创操纵记录、求助紧急值处理记录. 第五条手术相干记录 1．非急诊手术于医嘱下达日 2400 时前必须完成术前讨论 记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签 署等工作. 2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日 2400 时前必须完术 前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记 录. 3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述请求完成术 前筹办，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术 后 1 小时内完成. 4．术中出现不测情况应由主刀医师及时请示上级主管医 师，须要更改术式，必须报上级主管医师同意后从头签署 手术知情同意书. 5．手术记录应在术后 24 小时内由手术者完成并签名，特殊 情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时 间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1 小时内立即 完成，时间以手术结束时间为起始计算点. 6．各类介入手术包含支架植入、介入医治、介入造影检查 等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手 术管理规范进行. 第六条电子住院病历签名与点窜 1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医 务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限 医务人员审阅、点窜并电子签名后方可生效，病历完成时 间为有处方权医师完成签名时间. 2．电子住院病历完成后仅对其保管，未行电子签名确认， 视为电子住院病历处于未完成形态，各级医师均可对其进 行点窜. 3．电子住院病历内容有多处须要点窜或错误，经授权的主 任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电 子住院病历将回到保管形态，各级医师均可对其进行点窜. 4．各级医师可以点窜下一级医师签名的电子住院病历内 容，但无权点窜同级医师、上级医师签名的电子住院病历. 第七条电子住院病历打印 1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只要经医 师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为终极无 效病历. 2．不答应各科室或个人自行建立电子病历零碎之外的电子 打印文书，包含使用无电子签名的Word 文档打印医疗文 书. 3．电子住院病历请求只能单面打印，打印后发现打印文档 中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后从头打 印，禁止直接对电子打印病历进行手书点窜，以包管电子 文本与打印文本的分歧. 4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后 须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相干记 录的打印，包含术前讨论、术前总结、术前病程记录，术 后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患 者、病情出现急剧变更者、有医疗纠纷倾向者必须即时打 印各类医疗文书. 第八条电子住院病历权限与保护 1．医务人员应包管所撰写的电子病历的真实性，必须妥当 保管好本人的用户名及密码，建议定期更改密码，不答应 泄漏给他人使用 .大夫个人对电子病历零碎中以本人姓名生 成的病历承担响应的法律义务. 2．电子住院病历零碎设立四级权限，分别包含实习医师 （到病院实习的先生、进修医师）、住院医师级（包含有 处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包含主任医 师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低 .响应级 此外权限仅限于点窜本人生成的病历及同一科室低于本人 级此外病历. 3．教学科负责将新来院实习医师名单（含研讨生及进修医 师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由 信息科进行权限保护. 4．新获得本院处方权医师（包含进修医师、研讨生、新入 人员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内