球囊反博

IABPIABP 主动脉内球囊反搏术 病例汇报 知识链接 PCI 术后入监护室的观察与护理 病例汇报病例汇报 患者赵冬生男 66 岁 2017-09-08 入院 09-10 转入我科 主诉持续胸疼、胸闷 10 天，头晕 1 天，急性加重 5h。 病程头晕、血压低，自服速效救心丸症状未缓解，下午 5 时出现胸疼、 胸闷、 头晕加重伴血压下降收入我院， 心内科会诊诊断为 “心肌梗死” 9-9 1130 行介入手术，植入 IABP，改善供血，后转入 CCU 抢救，1330 心率、血氧、血压下降，请麻醉科插管后转入我科。 ECG 提示 II、III、avF 导联 ST 段压低 诊断诊断 1 急性心肌梗死 2 心源性休克 3 肺部感染 4 双侧胸腔积液 5 低氧血症 6 急性肾 衰竭 7 肝功能异常 8 凝血功能障碍 9II 型糖尿病 10 代谢性酸中毒 11 颈椎病 知识链接主动脉球囊反搏术 将一个体积约 40cc 的球囊通过股动脉穿刺， 放置到降主动脉左锁骨下 1-2 公分处， 球囊介于左锁骨下动脉与肾动脉之间， 通过主动脉内球囊反搏泵 驱动，在舒张期开始充气，增加冠脉灌注，在舒张末期放气完毕，降低后 负荷的一项手术。 球囊选择球囊选择 ＞183cm50cc 165-183cm40cc 152-165cm34cc ＜15225cc 反搏的原理 心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时） ，球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少 左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时） ，球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增 加心肌供氧。 应用指征应用指征 危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术 ---PTCA（经皮冠状动脉腔内血管成形术） ，旋切，支架等失败，或难以控 制心律失常 ---心梗后并发症 ---MI（心梗）合并左室功能低下，低心排 ---心衰状态的术前病人 心脏指数＜2L／min.m2 平均动脉压＜60mmHg 左房压＞20mmHg CVP＞15mmHg 尿量＜20ml/h 末稍循环差，四肢发凉 适应症适应症 一、各种原因引起的心力衰竭 1、急性原因引起的心力衰竭 2、围手术期发生的心肌梗塞 3、体外循环后低心排综合症 4、心脏挫伤 5、中毒性休克 6、病毒性心肌炎 二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症 1、室间隔穿孔 2、乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全 3、大室壁瘤 三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛 四、心肌缺血而致的室性心律紊乱 五、进展性心肌梗塞 六、围手术期对重症病人的支持和保护措施 1、严重心肌缺血病人做冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导 2、高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术 七、心脏移植前后的辅助治疗 八、人工心脏的过渡治疗 九、手术中产生搏动性血流 禁忌症禁忌症 IABP 治疗的安全条件为主动脉瓣和主动脉壁正常 （一）绝对禁忌症 1.主动脉瓣病变严重 Ai，主动脉窦瘤破裂 2.主动脉壁病变主动脉瘤（气囊充气可致夹 层形成或动脉破裂） （二）相对禁忌症 1.脑出血（增加出血可能） ，严重的出血倾向 2.周围动脉疾病（增加肢体缺血的可能） 3.心脏畸形纠正不满意者 4.无手术指征的晚期心脏病 5.恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病 并发症并发症 下肢缺血由于经皮穿刺，损伤小，及导管直径的减少，这类并发症已属 少见 血栓形成应保持 ACT 在 150-180s（正常 60130s） 主动脉内膜损伤，动脉破裂 穿刺部位渗血 血小板减少 球囊导管不动导致血栓形成 空气栓塞 感染，败血症 PCIPCI 术后入监护室的观察与护理术后入监护室的观察与护理 病人意识、一般状态及生命体征 立即心电、血压、血氧饱和度监护、吸氧 注意病人的体温变化 观察足背动脉搏动情况及指尖、甲床的血运情况 嘱病人饮水，注意饮食 出血（潜在护理问题） 疼痛 心律失常 并发症 IABPIABP 术后的监测及护理术后的监测及护理 1 1、球囊导管的固定、球囊导管的固定 在股动脉穿刺点处用缝线固定导管 ,局部予无菌敷料固定，建议用宽5 ㎝，长 20-30 ㎝的低过敏胶布沿大腿纵向固定， 防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉 出。 注意球囊导管的前后两个位置均须固定，才能确保球囊在体内的位置不变。 2 2、心理支持、心理支持 给予病人心理支持，由于使用 IABP 的病人病情都比较重，病人心理存在一定的 忧虑、恐惧状态，所以在使用前、后要反复向病人及家属解释其必要性、有效性 和安全性，给病人以安慰、鼓励，使病人增强战胜疾病的信心，同时术后应保持 病房安静、整洁、适宜的温度，使病人感到舒适，避免强光照射，确保病人休息 和睡眠。 3 3、观察反搏效果、观察反搏效果 （（1）循环改善皮肤、面色渐红润；鼻尖、额头及肢体末端转暖；中心 静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。 （2） 心泵有力 舒张压、 收缩压回升 （前者高于后者） ； 平均动脉压回升； 心排血量回升；正性肌力药用量减少。 反搏压≥收缩压10─20mmHg 小提示 定时冲洗中心腔可以保证有创血压测量更准确。 用加压盐水袋完 成每小时定时冲洗球囊中心腔的工作， 显然更省事且最大程度的减少污染 中心腔的机会。 4 4、观察心电图变化、观察心电图变化 持续严密观察心率、心律及 QRS 波变化，若心率过快、过缓，均应积极查找原 因并及时处理；发现恶性心律失常，立即对症处理；心律改变如窦性转为房颤， 应适当调整放气期限。正常辅助时反搏频率 11 最好，在心率太快时（＞150 次/分）时，临床应尝试降心率，以保证最佳的反搏效果。 5 5、抗凝治疗的监测、抗凝治疗的监测 在应用肝素抗凝过程中，2h-4h 监测活血凝血时间（ACT）1 次，使 ACT 维持在 200s-500s 或活化部分凝血活酶时间（APTT）49s-50s。同时密切观察临床出血 征象，如局部渗血、血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用 量，达到既能抗凝又不出血的目的。 临时停止反搏，持续时间不应超过 30 分钟，以避免形成血栓 6 6、足背动脉的监测、足背动脉的监测 （1）检查下肢动脉搏动，确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，观察皮肤 的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较。要求 1 次/h.一旦发现异常及时报告 医生处理。 （2）下肢缺血表现皮肤颜色苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失。 （3）将置管一侧下肢垫高，并每 4 小时行下肢功能锻炼一次。 （4）半坡卧体位应30，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。 （5）避免停搏交替或停搏因素触发不良、循环波动引起的低反搏压、 13IABP 大于 8 小时或停搏超过 30 分钟而未即时拔管等等引发的停搏诸 因素，以减少气囊导管周围血栓形成的机会 7 7、导管穿刺处的护理、导管穿刺处的护理 （1）每天严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料，更换敷料时防止鞘管或反搏 导管移位。 （2）观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红现象， 被污染时，应及时更换。 （3）监测体温及血象变化，防止导管相关性感染。 8 8、球囊导管的护理、球囊导管