康复科诊疗指引

混合型颈椎病混合型颈椎病 【概述】 混合型颈椎病是指颈椎间盘及椎间关节退变及继发改变， 压迫或刺激了相邻的脊髓、 神 经根、椎动脉、交感神经等两种或两种以上相关结构，引起了一系列相应的临床表现。 【临床表现】 1、神经根型颈椎病 1）颈痛、颈部发僵常最早出现，常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛； 2）上肢放射性疼痛和/或麻木沿着神经根走行和支配区放射，颈部活动、咳嗽、喷嚏时 可加重； 3）患侧上肢感觉沉重、握力减退，可有血管运动神经症状，如手部肿胀等； 4）以三角麻痹为主要表现（无力、萎缩） 。 2、脊髓型颈椎病 1）慢性起病，外伤后加重； 2）四肢麻木无力、活动不灵活； 3）上肢持筷、系扣困难； 4）下肢行走不便、不稳、踩棉花感、瘫痪； 5）括约肌功能障碍； 6）尿频、尿急、排尿无力、尿不尽感、尿失禁、尿潴留。 3、交感型颈椎病 1）头部症状头晕、头痛、注意力不集中； 2）眼部症状眼胀、视物不清、干涩等； 3）耳部症状耳鸣、耳堵、听力下降等； 4胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良等； 5）心血管症状心悸、心率变化、心律失常、血压变化； 6）面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒等； 以上症状往往与体位或活动有明显关系，颈部活动或劳累时明显，休息时好转。 4、椎动脉型颈椎病 当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘及 钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉， 或刺激其周围的交感神经使椎动脉痉挛， 出现椎 动脉血流瞬间变化， 导致椎-基底动脉环供血不足而出现症状。（近些年指南已将该型颈椎病 剔除） 【辅助检查】 1、X 线检查 正位片可见钩椎关节变化及椎间隙狭窄；侧位片可见顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、 椎体前后缘骨赘等；过伸过屈位片可有节段性不稳定。 2、CT 检查 可显示椎管形状及后纵韧带骨化，配合造影可显示硬膜囊、脊髓和神经受压情况。 3、MRI 检查 可见清晰显示椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变。 【治疗及预防】 （一） 非手术治疗原则 1、颈部制动 症状较轻或站立活动时应佩戴颈托制动； 症状较重或卧位休息时推荐平卧硬板床制动并使 用低硬枕，治疗期间应尽可能卧床，并减少坐位时间及屈颈动作，时限1-3 周。 2、物理治疗（选择性推荐） 持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线、中医定向透药法、磁疗、冲击波、低频脉冲电治疗 等改善症状。 3、药物治疗 有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的症状， 建议时限 2 周。主要药物 （1）非甾体消 炎镇痛药物（NSAIDs） 、COX-2 抑制剂、阿片类止痛药物 （2）神经营养药物； （3）肌肉松 弛剂（选择性推荐） ； （4）脱水药物； （类固醇类药物） ； （6）活血化瘀类中药。 4、心理治疗 对于病程较长者应予以重视，必要时予抗抑郁治疗。 （二）手术治疗 1、手术适应症 （1） 颈肩痛明显， 疼痛、 麻木向一侧或双侧上肢放射持续8 周以上经保守治疗无效者， 或患者明确要求； （2） 颈肩痛及上肢的麻木、 疼痛反复发作半年以上， 严重影响工作、 生活， 近期加重者； （3）有明显上肢放射痛、麻木，并伴一侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显 示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成压迫神经或硬膜囊者。 2、手术禁忌证 （1）有严重内科疾病者； （2）年老体弱不能耐受手术者； （3）有精神疾患或更年期神经 官能症者； （4）有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。 3、手术方式 （1）颈前路开放手术； （2）颈后路开放手术； （3）经皮微创手术。 （三）预防 1、避免或纠正不良体位姿势。 2、适度的体育锻炼及功能训练。 【参考文献】 1、中华外科杂志。2015,53（11） 812-814. 脊髓损伤的诊疗指南 【概述】 脊髓损伤（spinal cord injury）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤， 在损害的 相应节段出现各种运动、 感觉和括约肌功能障碍， 肌张力异常及病理反射等的相应改变。 脊 髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。 【诊断要点】 1、临床表现 （1）运动障碍在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪， 2～ 4w 后逐渐演 变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤 表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫， 上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪， 下颈椎 损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损， 上肢表现为驰缓性瘫痪， 下肢仍以痉挛 性瘫痪为主。 （2）感觉障碍损伤平面以下感觉减弱、过敏或消失。 （3）二便障碍主要表现为失禁或潴留。 （4）心理情绪障碍主要为抑郁症或焦虑症。 （5）日常生活能力障碍表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及二便处理等方 面的能力减退。 2、影像学检查MRI 等影像学检查可发现相应的脊髓损伤表现。 【康复评定】 1、脊髓休克的评定 球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一， 此反射的消失为 休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。 有极少数正常人不出现该反射， 圆锥损伤时也不 出现该反射。脊髓休克结束的另一指征是损伤水 平以下出现任何感觉、运动或肌肉张力升高和痉挛。 2、脊髓平面及程度的确定 （1）感觉功能评定 1）感觉评分感觉检查主要检查身体两侧各自28 个皮节的关键点。 2）感觉平面的确定感觉平面是指身体两侧具有正常感觉的最低脊髓节段。 （2）运动功能评定 1）运动评分运动功能主要检查身体两侧各自10 个肌节中的关键肌。 2）运动平面的确定运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。 （3）损伤程度评定根据ASIA 损伤分级来判定脊髓损伤程度，具体见下 表 分级损伤程度临床表现 A完全性损伤在骶段 S4～S5 区域无任何感觉和运动功能保留 B不完全性损伤损伤平面以下包括 S4～S5 存在感觉功能，但无运动功能 C不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且≥50的关键肌肌力＜3 级 D不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且≥50的关键肌肌力≥3 级 E正常感觉和运动功能 3、其他功能评定 关节活动度评定、平衡功能评定、肢体形态评定、疼痛评定、上肢功能评定（四肢瘫患者适 用） 、日常生活活动（ADL）评定、泌尿功能评定、性功能评定，可步行者需进行步态分析。 4、精神心理评定 情绪评定、人格评定等。 【康复治疗】 1、适应症和禁忌症 （1）适应症无特殊禁忌的脊髓损伤患者。 （2）禁忌症生命体征不稳定，如发热（体温380C）继续进展的患者， 可以延迟开始康 复或暂停康复治疗。 2、康复治疗目的 （1）急性期的治疗目的防止并发症，如呼吸道感染、尿路感染和压疮的发生；维持关节 活动度和肌肉软组织的正常长度，并对残存肌力或受损平面上的肢体进行肌力和耐力训练。 （2）恢复期的治疗目的提高肌力和耐力并保持肌肉软组织的功能，提高日常生活活动能 力，二便管理，注意发现和防范并发症。 3、临床治疗 （1）脊髓损伤的治疗 1）延续性临床治疗主要是神经营养药物应用，合并感染时选用抗生素等。 2）对症支持治疗。 （2）并发症的治疗 1）肌痉挛