住院病历检查管理制度

住院病历检查管理制度住院病历检查管理制度 1 1 目的目的 规范住院病历检查管理，促进病历质量不断提高。 2 2 范围范围 妇产科、新生儿科。 3 3 定义（无）定义（无） 4 4 职责职责 4.1科室主任负责出科病历检查； 4.2医务部负责运行病历检查； 4.3医品部负责终末病历检查； 4.4病案室负责首页检查及病历排序。 5 5 标准标准 5.1医师严格按照卫生部颁布的病历书写基本规范 、 JCI 病历评审标准及病 历书写管理制度的要求，书写病历并签名。 5.2住院医师负责病历书写，上级医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治医师及 以上书写。 科主任是病历书写管理的责任人。 将病历书写检查情况记录在案， 作为绩效考核、 评优选先、晋升职称的依据。 5.3病历检查的重点 5.3.1病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 5.3.2各项记录是否在规定时限内完成。 5.4各项记录完成时间 5.4.1入院记录在客户入院后24 小时内完成。 5.4.2首次病程记录在客户入院后8 小时内完成。 5.4.3出院记录在客户出院后24 小时内完成。 5.4.4死亡记录在客户死亡后24 小时内完成。 5.4.5抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 5.5病程记录时间 5.5.1病危患者随时记录病情变化，每天不得少于一次，记录时间具体到分钟。 5.5.2病重客户至少 1 天记录一次病程。 5.5.3病情稳定的客户至少3 天记录一次病程。 5.5.4术前及出院前一天需有病程记录。 5.5.5各种有创操作客户的病程记录中要反映操作前后患者的情况。 5.5.6客户住院时间超过一个月，每月须做一次阶段小结。 5.5.7客户经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 5.6上级医师查房记录 5.6.1客户入院 48 小时内必须有主治以上医师查房及入院诊断治疗意见。 5.6.2客户入院 72 小时必须有副主任及以上医师查房，做出诊断治疗意见。 5.6.3疑难病例的诊断必须有副主任以上医师查房记录，且客户入院3 天内必须有病 例讨论记录。 5.6.4病危客户每天要有上级医师查房记录。 5.6.5病重客户至少 2 天有一次上级医师查房记录。 5.6.6每天要有主治查房并签名。 5.6.7病情稳定客户 3 天内必须有医师查房记录。 5.7需要有创检查、特殊检查和治疗应有知情同意书。 5.8下级医师应在完成病历记录 2 个工作日之内请上级医师进行审核、签字，科主任 应加强对环节病历的抽查工作。 病历回病案室前， 科质控员或主治医师负责病历全面检查并 填写出科病历检查登记表。 5.9病历中存在住院病历考核要点规定的38 项重大质量缺陷之一者， 可单项否决判定 为丙级病历。其它病历质量一般缺陷内容考核按科室住院病历质量评分表执行。 5.10科室每月在一定范围内通报病历书写情况。 5.11医务部每月对住院病历进行抽查，抽查数量不低于住院病历总数的 20℅，并将 抽查结果及时反馈科室及医师，必要时向病案管理委员会进行专题报告。 附件一 住院病历考核要点住院病历考核要点 一、 住院病历质量评价重点 除病历书写的基本规范外， 1、 凡关系到体现医疗质量的内容； 如诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2、凡关系到客户的安全与知情同意 权的内容，作为检查的重点。 二、病历质量考核总分为100 分，根据所得分数划分病历等级＞90 分为甲级病案；＞80 分为乙级病案；＜79 分为丙级病案（包括单项否决） 。 三、病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、医疗信息未填写指空白首页； 2、无入院记录； 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录； 4、入院记录未在 24 小时内完成； 5、疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录； 6 入院记录中缺少与诊断有关的辅助检查项目和结果； 7、首次病程未在患者入院后8 小时内完成； 9、首次病程记录由实习生或无证医师书写； 10、首次病程记录中无病史特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者； 11、 患者入院48小时内无主治医师查房记录， 72小时内无副主任以上职称医师的查房记录； 12、对危重症者不按规定时间记录病程； 13、医师在交接班后 24 小时内未完成交接班记录或无交接班记录； 14、24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录； 15、抢救记录未在抢救后6 小时内完成； 16、自动出院或放弃治疗、放弃抢救无患者/家属签字； 17、医嘱有涂改； 18、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字； 19、缺死者家属是否同意尸检的意见及签字记录； 20、无术前小结。 （病情较重或手术难度较大手术无术前讨论记录； ） 21、无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录； 22、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体）的同意书； 23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认； 24、无手术记录； 25、手术记录未在手术室内或患者离开恢复室之前完成； 26、无手术知情同意书； 27、手术知情同意书中无客户、家属、医师签字； 28、无麻醉知情同意书； 29、麻醉知情同意书中无客户、家属、医师签字； 30、缺出院（死亡）记录； 31、未按时完成出院（死亡）记录； 32、无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符； 33、病历中摹仿或替他人签名； 34、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名； 35、 、病历内容明显涂改； 37、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整。 38、复制明显错误。 附件二 四川省住院病历评审标准四川省住院病历评审标准 科室客户姓名住院号主要诊断考核时间 项目项目分分 值值 住院医师主治医师科主任评审者得分 基本要求基本要求 1、基本项目填写 完整准确。 2、门（急）诊诊 断、出院诊断、医院感 染名称、病理诊断、损 手术、 操作名称等需写 全称， 英文诊断要有中 英文对照。 病案病案 首页首页 1010 分分 3、 出院诊断确切、 依据充分， 主次排列有 序。 4、按照国际疾病 分类标准进行正确分 类。 5、入院时情况、 出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血 型，HbsAg、HCV-Ab、 HIV-Ab、输血反应、输 血品种逐项认真填写。 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分 类 9、诊断符合情况未按实际情况填 写 10、入出院情况填写错误或遗 漏2 分/项 1 分/项 2 分/项 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏 填5 分 1 1、首页空白。、首页空白。 扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 单项否决单项否决 （丙级病（丙级病 历）历） 5 分 伤、中毒的外部原因、 4 4、出院诊断填写错误、漏项、出院诊断填写错误、漏项单项否决单项否决 （乙级病（乙级病 历）历） 3 分 2 分/项 2 分/项 7、麻醉方式、切 口愈合等级按实际情 况填写。 8、 诊断符合