辐射安全许可证申请表

受理编号受理编号 受理日期受理日期年年月月日日 辐辐 射射 安安 全全 许许 可可 证证 申申请请表表 申请文号申请文号 申申请请单单位位（（盖盖章章）） 申申请请日日期期 中中华华人人民民共共和和国国环环境境保保护护部部制制 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料 均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝 章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、 Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装 置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的 组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活 动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射 性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、 “日等效最大操作量” 、 “年最大用量” 、 “工作场所等级”按照 电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位 素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 附件 1放放 射射 源源 分分 类类 表表 I 类源 （贝可） 13 ≥610 13 ≥610 14 ≥210 14 ≥210 16 ≥510 16 ≥210 15 ≥110 14 ≥910 13 ≥210 16 ≥210 13 ≥410 13 ≥510 14 ≥710 13 ≥310 15 ≥210 13 ≥410 14 ≥110 13 ≥610 13 ≥610 17 ≥810 15 ≥110 14 ≥710 18 ≥210 14 ≥310 14 ≥210 14 ≥210 13 ≥810 16 ≥310 14 ≥310 13 ≥910 16 ≥610 ≥710 ≥110 16 ≥910 16 ≥410 ≥610 ≥610 ≥610 ≥61013 13 13 13 16 13 核素名称 Am-241 Am-241/Be Au-198 Ba-133 C-14 Cd-109 Ce-141 Ce-144 Cf-252 Cl-36 Cm-242 Cm-244 Co-57 Co-60 Cr-51 Cs-134 Cs-137 Eu-152 Eu-154 Fe-55 Gd-153 Ge-68 H-3 Hg-203 I-125 I-131 Ir-192 Kr-85 Mo-99 Nb-95 Ni-63 Np-237 Pa-233 P-32 Pd-103 Pm-147 Po-210 Pu-238 Pu-239/Be Pu-239 II 类源 （贝可） 11 ≥610 11 ≥610 12 ≥210 12 ≥210 14 ≥510 14 ≥210 13 ≥110 12 ≥910 11 ≥210 14 ≥210 11 ≥410 11 ≥510 12 ≥710 11 ≥310 13 ≥210 11 ≥410 12 ≥110 11 ≥610 11 ≥610 15 ≥810 13 ≥110 12 ≥710 16 ≥210 12 ≥310 12 ≥210 12 ≥210 11 ≥810 14 ≥310 12 ≥310 11 ≥910 14 ≥610 ≥710 ≥110 14 ≥910 14 ≥410 ≥610 ≥610 ≥610 ≥61011 11 11 11 14 11 III 类源 （贝可） 10 ≥610 10 ≥610 11 ≥210 11 ≥210 13 ≥510 13 ≥210 12 ≥110 11 ≥910 10 ≥210 13 ≥210 10 ≥410 10 ≥510 11 ≥710 10 ≥310 12 ≥210 10 ≥410 11 ≥110 10 ≥610 10 ≥610 14 ≥810 12 ≥110 11 ≥710 15 ≥210 11 ≥310 11 ≥210 11 ≥210 10 ≥810 13 ≥310 11 ≥310 10 ≥910 13 ≥610 ≥710 ≥110 13 ≥910 13 ≥410 ≥610 ≥610 ≥610 ≥61010 10 10 10 13 10 IV 类源 （贝可） 8 ≥610 8 ≥610 9 ≥210 9 ≥210 11 ≥510 11 ≥210 10 ≥110 9 ≥910 8 ≥210 11 ≥210 8 ≥410 8 ≥510 9 ≥710 8 ≥310 10 ≥210 8 ≥410 9 ≥110 8 ≥610 8 ≥610 12 ≥810 10 ≥110 9 ≥710 13 ≥210 9 ≥310 9 ≥210 9 ≥210 8 ≥810 11 ≥310 9 ≥310 8 ≥910 11 ≥610 ≥710 ≥110 11 ≥910 11 ≥410 ≥610 ≥610 ≥610 ≥6108 8 8 8 11 8 V 类源 （贝可） 4 ≥110 4 ≥110 6 ≥110 6 ≥110 7 ≥110 6 ≥110 7 ≥110 5 ≥110 4 ≥110 6 ≥110 5 ≥110 4 ≥110 6 ≥110 5 ≥110 7 ≥110 4 ≥110 4 ≥110 6 ≥110 6 ≥110 6 ≥110 7 ≥110 5 ≥110 9 ≥110 5 ≥110 6 ≥110 6 ≥110 4 ≥110 4 ≥110 6 ≥110 6 ≥110 8 ≥110 ≥110 ≥110 8 ≥110 7 ≥110 ≥110 ≥110 ≥110 ≥1104 4 4 4 5 3 Pu-240 Pu-242 Ra-226 Re-188 Ru-103 Rh-103m Ru-106 Rh-106 S-35 Se-75 Sr-89 Sr-90 Y-90 m Tc-99 Te-132 I-132 Th-230 Tl-204 Tm-170 Y-90 Y-91 Yb-169 Zn-65 Zr-95 ≥610 ≥710 ≥410 ≥110 ≥110 ≥310 ≥610 ≥210 ≥210 ≥110 ≥710 ≥310 ≥710 ≥210 ≥210 ≥510 ≥810 ≥310 ≥110 ≥41013 14 14 15 15 16 16 13 13 14 15 16 14 16 14 14 15 13 13 13 ≥610 ≥