医院检验微生物作业指导书

室内质量控制管理程序 XX医院检验微生物作业指导书 文件编号XX-JY-XJ-XXX 版本 生效日期 共页第页 1. 目的 规范微生物实验室内部质量控制，确保临床报告的质量。 2. 适用范围 微生物实验室的所有检验项目。 3. 职责 实验室检验人员均需熟知并遵守本程序。 4. 程序 4.1分析前质量控制 4.1.1检验申请单临床医生应按照微生物检验项目申请程序申请临床 微生物检测口头申请追加样本检验项目，必须在样本有效期内申请.并补正式的 检验申请单。 4.1.2生成微生物检验标本标签护士应在核对医嘱患者信息和检验申请信 息后，按照微生物检验标本条形码程序生成申请单和微生物检验项目标签, 并将微生物检验项目标签正确张贴于标本容器上。 4.1.3样本采集手册实验室应制订样本采集手册，指导正确采集和处理样 本。 4.1.4样本采集和运输样本采集人员应按照采样前患者识别程序确认 患者，按照标本采集、运送、保存程序采集样本，并在规定的时间和温度范 围内，使用指定的运输培养基，安全运送到微生物室。 4.1.5样本的接收样本接收人员应严格按照标本接收、标识及信息录人 程序标本拒收程序对样本接收或拒收，并记录。 4.1.6微生物检验标本信息输人微生物实验室接种岗位检验人员严格按照 相关的微生物标本检验信息输，人程序录人，核对患者信息和标本信息等资料。 4.1.7样本储存微生物实验室接种岗位检验人员按照相关的微生物标本检 验前储存程序正确铺存未能及时处理的标本，已经检验的样本应在保证其性质稳 定的条件下，将样本以适当的方式保留到规定时间内，以便能在出具结果报告后 可以复查，成做补无检食。 4.2分析中质量控制 4.2.1试剂的质量控制 4.2.1.1所有试剂用于检测标本前，必须做质控以验证试剂性能并记录质控结 果，只有质控合格才可使用（表2-1-1）。质控应遵循以下原则。 4.2.1.1.1使用中的染色剂（革兰染色、特殊染色和荧光染色），至少每周（若 检测频率小于每周1次,则实验当日）用已知阳性和阴性（适用时）的质控菌株 检测。 4.2.1.2平行试验新批号试剂使用前须用老试利或参考材料平行试验。 4.2.1.3无厂商特别说明时，不同批号的试剂不可混用。 4.2.1.4缺陷或失效试剂只能用于培训员工业务能力，否则报废处理。培训试 剂应明显标记“仅供培训使用,并与检验试剂分开放置。 4.2.2培养基的质量控制 4.2.2.1培养基外观良好（平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试 管培养基湿度适宜），新批号及每一贷次的商品成自配培养基应检测相应的性能, 包括无菌试验、生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化 反应（适用时）等，应以质控菌株进行验证。 4.2.2.2外观检查合格的培养基的标准完整，琼脂附于平板底部，血平板应 不透明、没有溶血情况，平板颜色好、湿润，无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、 无冻伤、无过热现象，琼脂厚度至少3mm。如发现与上述情况不符的培养基， 应不予使用。 4.223无菌试验时抽检培养基数量100块以内，随机抽检5;100块以上 可随机取10块平板或10支试管培养基进行无南试验。35C培养24h后观察是否 有细菌生长，无细菌生长为合格。 4.2.2.4 生长试验及生化反应试验质控菌栋（表2-1-2.表2-1-3）于35C培养24h, 用无菌生理盐水配制0.5麦氏单位的细菌胁悬液。无菌生理盐水1 100稀释， 每块平板接种lOpi （浓度相当于103104CFU/平板），培养2448ho符合生长、 生化试验质控标准者方可使用。失控者必须记头失控情况并有相应的到正措施。 表2-1-1常用试验试剂质量控制 试剂 阳性对照 阴性对照 监测频率 氧化酶 铜绿假单胞菌ATCC 27853 大肠埃希菌ATCC 25922 每次新配制时及使用中每个工作日 触酶 金黄色葡萄球菌ATCC 25923 A群链球菌ATCC 19615 每次新配制时及使用中每个工作日 靛基质 大肠埃希菌ATCC 25922 肺炎克雷伯菌AIOC 13883 1蛋白豚水及院基质试剂每次新 配制时及使用中每个月1次 4.2.1.2凝固酶、过氧化氢酶、氧化酶、P内酰胶酶，实验当日应做阴性和阳 性质控，商业头租南试剂的日内藏胶房试险可遵循制范南的建议。诊断性抗血清 试剂，实验当日室少应做多价血清阴性和阳性质控。定性试验试剂每次检测时应 至少包括阳性和阴性质控菌株。不含内质控的直接抗原检测试剂，实验当日应检 测阳性和阴性质控。 4.2.1.1.3 一般细菌药敏试验应以CLSIMOOO规定质控标准菌株连续检测 20-30日，每一组药物/细菌超出参考范围（抑菌圈直径或MIC）的频率应不超 过（W） 1/20或3/30；也可采用替代质控方案，即连续5日，每日对每一组药物 /细菌重复测定3次，每次单独制备接种物，15个数据超出参考范围（抑菌圈直 径或MIC）的结果应不超过（W） 1个，若失控结果为23个，则如前述，再进 行5日，每日3次重复试验，30个数据失控结果应不超过（W）3个。此后，应 每周使用标准菌株进行质控。若检测频率小于每周1次，则每个检测日应进行质 控。采用自动或半自动仪器检测MIC时，应按照制造商的要求进行质控。 4.2.1.1.4真菌药敏试验酵母菌真菌药敏试验主要参考美国CLSIM27ED4. M44-A2,丝状真菌药敏试验主要参考美国CLSLM38A3、M51-A进行。质控菌 株重悬在含50甘油肉汤中冻存于-70C。使用时，质控菌株接种于沙保弱平板 上，存放于28C,每周传代，连续传代不超过3次。至少每个月将冻存的质控 菌株复苏1次备用。药敏试验前冻存的质控菌株应传代至少2次。质控频率连 续30天检测所有质控菌株药敏并记录结果，当每种药物对每个菌株的药敏结果 不超过3次失控时，可以由日质控转为周质控。周质控时当单个MIC失控时， 要重新进行日质控并解决失控的问题，确保所有的MIC值均在控。在重新周质 控之前，需要连续进行30天日质控。质控菌株检测结果应符合CLSIM60、M61 文件要求。 4.2.1.1.5厌氧菌应以有效的方法检测厌氧培养环境（如以亚甲蓝试条、厌 氧菌或其他适当方法）。 4.2.1.1.6分枝杆菌抗酸染色应在实验当日用适当的阴性和阳性质控验证; 荧光染色应在每次实验时以阴性和阳性质控验证。 4.2.1.1.7真菌直接染色（如抗酸染色PAS染色、吉姆萨染色、墨汁染色） 检查患者样品时，应在实验当日做阴性和阳性质控（某些染色如吉姆萨染色， 玻片本身作为阴性质控）。 4.2.1.1.8病毒连续细胞传代时应定期监测支原体污染（宜监测阴性未传代 的质控株，而不是培养支原体）；应监测用于细胞生长培养液的动物血清的细胞 毒性;应具备相应的细胞株用于病毒培养。 4.3.2报告患者结果之前，应确认质控在可接受范围。 4.3.3经双人双核后的报告单交报告发放人员分发到各病房或门诊患者，注 意签收并记录