国外医学外科学分册

国外医学外科学分册，2004, 31 （5） 288 腹腔镜胃旁路Roux-en-y分流减肥术的现状及进展 王晨曦综述王存川审校 暨南大学第一附属医院腹腔镜外科（广州,510632） ［摘要］腹腔镜胃肠分流手术在病态肥胖症的外科治疗中已经被证明是一种效果显著而更安 全的手段。在几种术式中，腹腔镜Roux-en-Y分流减肥术（LRYGB）是当今最流行和最安 全有效的术式。本文对腹腔镜Roux-en-y分流减肥术的适应症，禁忌症，手术方法，效果， 在当今病态肥胖症治疗中的地位，进展及存在问题做了分析和讨论。 ［关键词］腹腔镜Roux-en-Y分流术病态肥胖症 严重肥胖伴有显著临床症状就成为病态肥胖症，此症在世界范围内也越来越普遍，仅在 美国就有超过五千万人患有此症，随着社会的发展，我国患有本病的病例逐渐增加，此症有 许多严重合并症，如冠状动脉疾病、高血压、糖尿病、高脂血症、胃食管返流、胆道结石、 退化性关节炎、睡眠呼吸暂停以及社会经济和心理问题等等。 目前以体重指数（body mass index BMI）作为判定肥胖症的标准，BMI的计算公式为体 重（kg）除以身高（cm）的平方，以BMI40kg/m2作为病态肥胖的标准。肥胖症的治疗有 内科治疗和外科治疗，外科治疗已经被证实效果明显优于内科治疗，而腹腔镜技术的引入， 尤其是1994年Wittgrove等首次行LRYGBP手术则将肥胖症外科治疗带进了一个新天地。 据Patterson等研究，腹腔镜Roux-en-Y分流术治疗后患者的预期寿命（69.7年）大于内科 治疗的预期寿命（67.3年）；国外学者曾就腹腔镜减肥手术的几种术式进行比较，结果证实 LRYGB的效果较其他几种术式更好而并发症显著减少，而且患者术后的生存质量更高⑴。 因此，LRYGB已经成为当今欧美最流行和最安全有效的肥胖症外科的金标准术式。 1. 适应症及禁忌症 1.1适应症（美国肥胖症外科学会标准）（l）BMI40；或30BMI40且有合并症；（2） 年龄18-70岁；（3）肥胖症持续稳定5年以上；（4）饮食或药物治疗超过1年无效； （5）无内分泌系统病理改变；（6）患者对手术危险和并发症能充分理解和接受；（7） 无药物成瘾或嗜酒。 1.2禁忌症（1）具有腹腔镜腹部手术禁忌证腹内严重粘连，腹内严重感染，呼吸循环功能 严重受损，不能耐受全麻或气腹，肝肾功能严重损害，重度出血倾向，膈疝等；（2）肥胖 少于5年；（3）有较严重的精神病，心理障碍或酒精中毒史；（4）病情复杂，估计手术难 以成功，手术风险率大；（5）不愿接受长期饮食习惯的改变。 2. 手术的机理及方法 2.1手术机理通过手术减少食物摄入（restrictive procedures）及减少食物吸收（malabsorptive procedures）,从而达到降低体重的目的。 2.2术前准备 （1）术前患者咨询及心理准备； （2）预防血栓栓塞A抗凝剂如低分子量肝素；B序贯下肢气囊加压装置（sequential compression devices SCDs）； C有高危因素者用下腔静脉过滤器； （3）术前应用抗生素； （4）其他同普通胃部手术。 2.3手术方法 （1）患者取平卧位或反Trendelenberg位，术者位于患者两腿之间或右侧，第一助手位于 患者左侧，于腹壁置6个套管，（如图1所示） （2）建立气腹后，用超声刀在胃左动脉第二分只以外分离肝胃韧带，在浆肌层和迷走神经 胃后支之间分离胃后壁。分离后用线型切割器于距食管胃交界1cm处将胃底部横行切断， 造成一个1030ml的小胃； （3）提起大网膜和横结肠找到Treitz韧带，将一根50cm长的布带由Trocar送入腹腔，测 量Treitz韧带以下的Roux肠祥长度，据美国的经验，40BMI50的患者Roux肠祥长度为 75cm, BMI50的患者Roux肠祥长度为150cm。用线型切割器切断空肠后，在断端远端 100150cm处缝线标记。将圆形吻合器的底钉座中心轴插入并固定于胃管的开放端，由麻 醉师将胃管插入胃内。用超声刀在小胃闭合端切开一小口，将胃管拉出并经左上腹套管拉出 体外，离断胃管与底钉座，底钉座留在小胃内。将2.5cm环型吻合器由扩大的腹壁切口置入 腹腔并由空肠远断端伸入肠管5cm,钉头从肠系膜对侧肠壁穿出，取出钉头，吻合器两端结 合完成小胃一空肠吻合；取出吻合器，用线型钉合器钉合空肠断端。肠钳暂时夹闭Roux肠 祥，经鼻胃管注入50ml美蓝溶液检查吻合口有无渗漏，如有渗漏则缝合加强；（如图2所示） （4）用超声刀在空肠远端标记处和近端空肠拟吻合处各切一小口，用线型吻合器做侧侧吻 合，取出吻合器后局部用丝线缝合加强，在两个吻合口周围均放置引流管，关闭穿刺孔。 2.4术后处理 （1）止痛处理及应用抗生素； （2 ）术后第二或第三天用消化道水溶性造影剂行消化道造影检查吻合口情况； （3）患者无吻合口漏，术后第三天左右可进流质后即可出院； （4）术后第一年内每三个月门诊复查，一年后每年复查一次； （5）医生也应坚持电话随访及给予营养方面的建议。 3. 常见并发症 据Papasavas PK等统计，术后最常见的并发症有胃空肠吻合口狭窄（8.9）,肠 梗阻（7.3）,胃肠道出血（4）；其余的有胆囊结石（2.8）,吻合口漏（1.6）, 残胃穿孔（0.8）⑵；此外还有消化性溃疡，急性胃扩张，腹内疝，穿刺孔疝，术口 感染等。值得注意的是术后肺栓塞，呼吸衰竭⑶，下肢深静脉血栓形成以及下肢骨室 筋膜综合征［4］这些虽然发生率很低却很危险的并发症。远期则主要是营养并发症。 4. 手术效果 国外相关文献均提示LRYGB的平均手术时间和术中失血量均小于同类开腹手术 LRYGB组的平均手术时间是246分钟，平均失血量是135ml；而开放手术组的平均手术时 间是294分钟，平均失血量是513mlo术后ICU平均留观时间在LRYGB组是0.6天，在开 放手术组是2.3天；平均住院时间在LRYGB组是4.0天，而在开放手术组是8.4天⑶。其 围手术期并发症发生率与同类开腹手术无显著差异（58）,死亡率明显降低（1）⑸。 而据N g u y e nNT等报道,LRYGB术后并发症少，肺功能好，腹腔镜组术后第1天的疼 痛较轻，腹腔镜组低氧血症（31比76）和部分肺不张（6比55）的发生率也较开腹组为低 ⑹。LRYGB术后1天即可恢复进食，平均住院时间是2 天⑺，术后11.5年内患者平 均减去多余体重的69-77,绝大多数患者原有的肥胖症的合并症均好转甚至痊愈，25 以上的患者不必再为合并症行内科治疗⑵。 5.存在问题，新进展及讨论 LRYGB的学习曲线是腹腔镜手术中最复杂的曲线之一，通常需要100例以上的实践才 能够跨越⑻，因此如何找到最佳的培训方式对其长远发展是至关重要的。接受LRYGB的女 性患者中大部分是育龄妇女，术后远期营养学随访，尤其是其对妊娠期间母体以及胎儿发育 的影响尚需要长期观察。BMI60的患者术后