ZK96+489-590二级基础模板

检验申请批复单 承包单位华通路桥集团有限公司 合同号LH16 监理单位甘肃省交通工程建设监理公司 编号LH16-A-el-6-04 A-8 工程项目ZK96470-ZK96630锚杆框架梁护面 工程项目 ZK96470-ZK96630锚杆框架梁护面 工程地点及桩号 ZK96489-ZK96590 左侧 具体部位 基础模板（二级） 检验内容 模板高程、模板尺寸、轴线偏位 要求到现场检验时间 承包人递交日期、时间和签字 监理员收件日期、时间和签字 质量证明附件 1、结构物模板现场质量检验报告单（C-1-93） 2、模板检查原始记录（C-2-29） 3、结构物模板现场质量检查记录表（通表）（C-4） 监理员意见 签字日期 监理工程师意见 签字日期 承包人收到日期、时间 签字 结构物模板现场质量检验报告单 承包单位华通路桥集团有限公司合同号LHJL4 监理单位甘肃省交通工程建设监理公司编号 C-1-93 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检查项目 规定值或允许偏差 检验结果 检查方法和频率 1 模板高程 mm 基础 15 水准仪测量5-8点 柱、梁 10 墩台 10 2 模板尺寸 mm 上部构造的所有结构 5, -0 尺S长、宽桐查3处 基础 30 墩台 20 3 轴线偏位 mm 基础 15 全站仪或经纬仪纵、 横各检查2点 柱 8 梁 10 墩台 10 4 装配式构件支撑面的高程mm 2, -5 水准仪测量5-8点 5 模板相邻两板表面高低差mm 2 尺量每接缝2-4处 6 模板表面平整mm 5 2m直尺每10m检查2 处x3尺 7 预埋件中心线位置mm 3 尺量每件 自检结论 质检负责 检测复核 监理意见 监理工程师日期年 月 日 合同号LHJL4 编号 模板检查原始记录 承包单位华通路桥集团有限公司 监理单位甘肃省交通工程建设监理公司 C-2-29 桥名或中心桩号 检查部位 模板尺寸 m 顶长 设计 实测 顶宽 设计 实测 底长 设计 实测 底宽 设计 实测 设计 实测 对角线 设计 实测 底面标问ni 设计 实测 顶面标局m 设计 实测 轴线偏位 横轴 左端 右端 纵轴 前端 后端 预制板梁底模跨中予拱度 采用脱膜剂种类 侧模固定方式 芯模固定方式 备注模板接缝及表面平整情况等 自检结论 签字年 月 日 监理意见 签字年 月 日 临夏至合作高速公路建设项目 结构物模板现场质量检查记录表（通表） 承包单位华通路桥集团有限公司 合同号LH16 编号LH16-A-el-6-04 C-4 监理单位甘肃省交通工程建设监理公司 工程名称 桩号和部位 ZK96470-ZK96630锚杆框架梁护面 ZK96489-ZK96590左侧基础模板 施工时间 检验时间 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果或检验偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合格率（） 1 模板高程 基础 15 2 模板尺寸 基础 30 3 轴线偏位 基础 15 4 装配式构件支撑面的 高程 2, 5 5 模板相邻两板表面高 低差 2 6 模板表面平整 5 7 预埋件中心线位置 3 实 测 项 目 1.保证工程结构和构件各部位尺寸和相互位置的正确；2.具有足够的强度、刚度、和稳定性，能可靠的承受新浇混凝土的自重和侧压力以及在施工 过程中所产生中所产生的荷载；3.接缝严密不漏浆。 基本要求 外观检查 自检意见 监理意见 检验负责人检测记录日期年月日