新眩晕首次病程记录模板

佛佛山山市市中中医医院院 住住院院病病程程记记录录 姓姓名名：：谭四性性别别：：女年年龄龄：：92 岁病病案案号号：：276748 首首 次次 病病 程程 记记 录录 20072007 年年 8 8 月月 2626 日日 1111：：3030 时时 主诉：主诉：头晕，四肢、颈痛 20 余天 现病史：现病史：患者 20 天前无明确诱因下出现头晕，四肢、颈部疼痛，当时未作 重视，自行按摩，症状无明显改善。于8 月 20 日到佛山市第一人民医院门诊就 诊，考虑为血管硬化，予通血管对症治疗，具体用药不明，症状无明显改善。 8 也 23 日到我院门诊就诊， 诊断为头晕查因， 予注射复方麝香注射液及能量合剂， 症状好转不明显。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院门诊就诊，患者诉仍 有头晕，四肢及颈部疼痛，考虑病情反复，现收入院进一步诊治。入院时症见： 神志清，精神一般，头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛，双上肢为甚， 无胸翳、恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二便 调。 既往史：既往史：2006 年 8 月在我院行右胫腓骨中上段骨折手法复位术，否认高血 压、心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史。 过敏史：过敏史：否认药物过敏病史。 体格检查：体格检查： T37.3℃ P88 次/分 R20 次/分 BP100/58mmHg 神志清，精神一般，形体适中，呼吸顺，无发绀，自动体位，查体合作， 对答合理。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，枕部有 一 4×3 大小血肿，咽充血（－） ，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲 状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心率 88 次/分，律整，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及 包块，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。四肢、脊 柱无畸形，颈丛牵拉试验（＋） ，压顶试验（＋） ，双下肢无浮肿，双下肢肌力 正常，右上肢肌力 IV 级，肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。舌暗红， 苔腻，脉弦。 专科情况专科情况：神志清，查体合作。一般仪表行为无异常，理解力、记忆力、 第第 1 页页 佛佛山山市市中中医医院院 住住院院病病程程记记录录 姓姓名名：：谭四性性别别：：女年年龄龄：：92 岁病病案案号号：：276748 计算力、判断力、定向力无异常。未查及妄想、幻觉。构音清晰，无失语，对 答合理。视力粗测正常，视野、眼底未查。双侧眼裂等大，眼球无异常凸出或 凹陷，双眼姿居中，眼球向各方向运动充分，双瞳孔直径3mm，直接、间接对光 反射存，无眼震及复视。双面部针刺觉对称，双侧咬肌、颞肌无萎缩或假性肥 大，咀嚼动作对称有力，张口下颌无偏歪。双侧角膜反射正常，下颌反射未引 出。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧皱眉、闭目好，示齿口角无偏歪， 舌前 2/3 味觉未查。双耳听力粗测无异常，音叉试验未查，无耳鸣，眩晕，无 天旋地转感，前庭功能未查。构音清晰，无鼻音，饮水无呛咳。悬雍垂居中， 双侧软腭提升有力，双侧咽反射存，舌后 1/3 味觉未查。伸舌居中，无舌肌萎 缩或震颤。姿势、步态未查。全身肌肉无萎缩或假性肥大，双下肢肌力正常， 右上肢肌力 IV 级，肌张力正常，双侧指鼻试验准确，双侧跟膝胫试验准确，双 侧快复轮替试验灵活。无抽搐、阵挛、肌阵挛、手足徐动和舞蹈动作等不自主 运动。双侧腱反射正常。颈丛牵拉试验（＋） ，压顶试验（＋） 。 实验室检查：实验室检查：未复。 心电图检查：心电图检查：未复。 影像学检查：影像学检查：未复。 诊断依据：诊断依据： 中医辨病辨证依据：中医辨病辨证依据：患者因头晕，四肢颈痛20 余天入院，入院时症见： 神志清，精神一般，头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛，双上肢为甚， 无胸翳、恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二便 调。因患者年老体弱，脾胃受损，运化失健，津液聚为痰湿，痰浊中阻，气机 升降失调，清阳不升，浊阴不降，而为眩晕，肝肾亏虚，脉络不通，气血不足， 则颈部及四肢关节疼痛，舌暗红，苔黄腻，脉弦是内有痰淤之象。 鉴别诊断：鉴别诊断： 1、中风：多见于老年人， 一般有高血压或糖尿病等基础病史，以卒然 仆倒，不省人事，口角歪斜，半身不遂，言语不利或謇涩，偏身麻木等为主要 第第 2 页页 佛佛山山市市中中医医院院 住住院院病病程程记记录录 姓姓名名：：谭四性性别别：：女年年龄龄：：92 岁病病案案号号：：276748 表现。本病以眩晕为主要表现，半身不遂，偏身麻木等不明显，故不支持中风 诊断。 2、厥证：厥证以卒然仆倒，不省人事，面色苍白，或伴有肢体抽搐， 移时始醒，醒后如常人，或一厥而不省为特点。本病以眩晕为主要特点，无不 省人事，故不支持厥证。 3、痫证：痫证为发作性疾病，以卒然仆倒，不省人事，两目上视，肢 体抽搐，或口中猪羊叫声，移时始醒，醒后如常人。本病发病以眩晕为主要特 点，无上述特点，故不支持痫证。 西医诊断依据：西医诊断依据： 1、患者女性，92 岁。 2、四肢及颈部疼痛 20 余天入院，入院时症见：神志清，精神一般， 头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛， 双上肢为甚，无胸翳、 恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二 便调。 3.查体：颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺 呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心率 88 次/分，律整，未闻及 病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾 肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。四肢、脊 柱无畸形，颈丛牵拉试验（＋） ，压顶试验（＋） ，双下肢无浮肿， 双下肢肌力正常，右上肢肌力 IV 级，肌张力正常，生理反射存，病 理反射未引出。 鉴别诊断：鉴别诊断： a) 脑血管意外： 支持点：①有眩晕症状， ②急骤起病。 不支持点：①无高血压、糖尿病等脑血管意外基础病， 第第 3 页页 佛佛山山市市中中医医院院 住住院院病病程程记记录录 姓姓名名：：谭四性性别别：：女年年龄龄：：92 岁病病案案号号：：276748 ②无神经系统受损症状和体征。 结论：可排除。 b) 椎基底动脉供血不足： 支持点：①有眩晕症状， ②无耳鸣。 ③有颈部疼痛 不支持点：无眼震，无头痛等脑功能损害。 结论：不能排除。 入院诊断入院诊断： 中医诊断中医诊断： 疾病诊断疾病诊断：眩晕 证候诊断证候诊断：痰淤阻络 西医诊断西医诊断：1、眩晕查因：椎基底动脉供血不足？ 2、骨质疏松症 诊疗计划诊疗计划： 1、内科 II 级护理； 2、完善入院检查，如三大常规、生化检查、胸片、头颅CT 等以协助 诊疗； 3、调情志，避风寒，忌肥甘厚腻； 4、西医予改善微循环、营养神经、对症支持治疗； 5、中医活血通络、补益肝肾为法，方药待拟。 签名：签名： / /曾维再曾维再 第第 4 页页 佛佛山山市市中中医医院院 住住院院病病程程记记录录 姓姓名名：：谭四性性别别：：女年年龄龄：：92 岁病病案案号号：：276748 2002-9-272002-9-27主治医师查房主治医师查房 患者诉头晕好转，仍有胸翳，恶心，双下肢乏力，右侧重于