老年卧床病人压疮的预防及护理

一、压疮的背景、定义及其好发部位 （一）背景：压疮是老年卧床病人最常见的并发症，发生压疮不仅增加病人的痛苦、护士的工作 量，而且延长住院时间、加重家庭和社会经济负担。因此，预防压疮是护理工作的挑战，护理压疮也 是医护人员的神圣职责。 （二）定义：压疮也称压力性溃疡或褥疮，是指身体局部组织长时间受压，发生血液循环障碍、 组织营养不良，致使皮肤坏死破溃。 2007 年美国压疮管理委员会（ NPUAP ）对压疮下的新 定义：皮肤或皮下组织由于压力、混合剪切力或摩擦力而发生的骨隆突出处的局限性损伤。 （三）好发部位：病人斜卧位多发于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰卧位多发于枕部、肩胛 部、手肘、骶尾部、足跟；病人侧卧位多发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、内外髁、踝部；病人俯卧位 多发于面颊、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。 二、压疮的分期 （一） 1998 年美国压疮管理委员会（ NPUAP ）的 压疮分期 第 I 期：淤血红润期；第 II 期：炎性浸润期；第 III 期：浅度溃疡期；第 IV 期：坏死溃疡 期。 （二） 1998 年美国压疮管理委员会（ NPUAP ）的 压疮分期 ⒈可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改 变如紫色或褐红色，或出现充血的水疱，与周围组织相比，受损的区域的软组织可能有疼痛、硬块、 粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 ⒉ I 期压疮：骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑，深色皮肤可无明显的苍 白改变，但其颜色可与周围不同。 ⒊ II 期压疮：真皮部分缺失，常成浅的开放性溃疡，伴有粉红色伤口床，有创面，无腐肉，也 可表现为完整的或破裂的血清性的水疱。 ⒋ III 期压疮：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，骨头、肌腱、肌肉无外露，有腐肉的存 在，但组织缺失的深度不明确，可包含有潜行和隧道。 ⒌ IV 期的压疮：全层组织缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，伤口床某些部位有腐肉或焦痂，常 常有潜行或隧道。 ⒍难以分期的压疮：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，呈黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色， 或伤口床有焦痂附着。 三、压疮的发生机理及危险因素 （一）发生机理 压疮的发生是由于病人的移动度、活动度下降，感觉知觉能力下降而产生压力，潮湿、摩擦和剪 切力的上升则导致组织耐受性下降，另外，当病人营养状况下降、年龄增加、动脉压下降，情绪波动、 吸烟、皮肤湿度等也会导致组织耐受性下降。组织耐受性的下降与压力共同作用就容易导致压疮的发 生。 （二）危险因素 压疮的危险因素首先有压力、剪切力、摩擦力、潮湿、运动功能减退、感觉功能障碍、低蛋白血 症与贫血等，其他相关因素有年龄、老年患者心脏血管功能减退、毛细血管弹性减弱、末梢循环功能 减退、 局部受压后的皮肤及皮下组织缺血缺氧。 据研究证实， 压疮发病率与年龄呈正相关， 据统计 40 岁以上患者的压疮发生率为 40 岁以下患者的 6~7 倍。年龄预警值设定为 54.44 岁。除此之 外，尚有吸烟、应激临床反应、性别等因素。 （三） 老年人为压疮的高发人群 老年人由于身体机能退化、活动能力差、卧床、免疫功能降低、营养不良、照料不妥等因素成为 压疮的高发人群。研究表明：住院老人中压疮的发生率为 10%-25% ，发生压疮的老人死亡率增 加 4 倍，如压疮不愈合死亡率增加 6 倍， 71% 的压疮出现在 70 岁以上的老年人中。 老年人压疮的主要原因包括：内因是皮肤的老化、 慢性病伴有功能、营养不良。外因有躯体受压、 剪切力、摩擦力、伤口渗液、大小便失禁等。 四、压疮的管理流程与预防措施 （一） 压疮的管理流程 ⒈临床中院内、外易发生的压疮及压疮高危患者报告病区护士长，详细记录部位、范围、程度并 填写报表，并对其采取针对性的措施；急、难患者应当天报护理部组织会诊，报表内填写意见；非急、 难病例 3 天内报科护士长及本片的质量控制人员到病区会诊，并在报表内填写意见后交护理部。当 患者的皮肤压疮转归后，诸如出院、转科、死亡，将报表交护理部存档，高危患者要进行评估并填写 评估表，采取针对性的预防措施。 ⒉压疮的发生率是评价护理质量的一个重要指标， 所以加强压疮的质控管理是临床护理工作中的 一项重要内容。 ⒊防患于未然， 50% 的压疮是可以通过预防来避免的，压疮治疗的费用远远高于预防的费用 3-4 倍。 （二）压疮的预防措施 ⒈翻身：一般卧床病人要 2 小时内翻身一次，方法是“侧卧 30 度—平卧位”不断轮流翻身。 ⒉使用减压装置：髌骨压疮高危的患者使用气垫床、水垫等进行减压。 ⒊健康宣教及预防压疮的措施宣教，让病人、照顾者协助医护人员的护理工作。 ⒋为病人提供 高热量、高蛋白、高维生素的营养饮食，保证每天足够的营养供给。 ⒌做好皮肤的保护，保持皮肤 清洁，压疮的易发部位使用塞肤润进行辅助的按摩，以防止压疮的发生。 五 、压疮管理的实施 （一）压疮的评估 ⒈压疮评估表的应用 目前临床常用的三种筛查表， Norton 评估较简单， Braden 评分表很全面， Waterlow 评 分表较详细，目前我们医院就是用 Waterlow 评分表。 ⒉评估对象 皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口或者受压部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不 良、代谢紊乱、高龄、消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力低下、自我认知障碍的病人， 都是评估的对象。另外，患者进入手术室或转科时需再次评估。 ⒊评估方法 使用《 Waterlow 压疮风险评估单》进行评分，包含了体型、皮肤类型、性别、年龄、营养不 良、控便能力、运动能力、食欲、大手术或创伤、神经系统病变、药物治疗 10 方面。 具体为：＜ 10 分为没有危险；≥ 10 分有危险； 10~14 分为轻度危险； 15~19 分为 高度危险；大于 20 分以上为极度危险。 （二）预防压疮的管理 ⒈属于评估对象的病人新入院或转科， 接诊时医护人员要为其做皮肤压疮危险评估， 并做好记录， 无特殊情况下必须 8 小时内完成。 ⒉首次评估分值≥ 15 分的高危病人，床头挂上”防压疮”标识，告知病人或家属并要求其签名， 护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次，若有病情变化，根据病人情况随时评 估，直至度过危险期。 ⒊皮肤检查发现压疮，应及时、准确做好详细护理记录和交接班，护士填写压疮情况报告表并及 时上报。 ⒋手术的患者需进行术前风险评估， 主管护士应把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告知 病人和家属，术前签署知情同意书。 ⒌属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评估，如评估分值有变动时，应与患者 家属病房护士充分沟通，采取相应的防压疮措施 , 并做好记录。 ⒍护长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措施落实到位。 （三）压疮的报告 ⒈院外带入压疮：责任护士规定时间内上报， 24h 内要上报病区护长、主管医生、科主任、 片内内，给予专科指导，并进行定期跟踪。如压疮严重，治疗效果不佳，科主任、主管医生、护长共 同讨论治疗方案，必要时请造口专科护士或专科医生会诊，协助处理。 ⒉院内发生压疮：立即告知主管医生及护长，并在 24 小时 OA 上报造口专科护士。