349桡骨远端骨折临床路径

桡骨远端骨折临床路径桡骨远端骨折临床路径 〔2016 年版〕 一、桡骨远端骨折临床路径标准住院流程 〔一〕适用对象。〔一〕适用对象。 第一诊断为桡骨远端骨折〔ICD-10： S52.501， S63.004〕 行桡骨钢板内固定术〔ICD-9-CM-3：78.53005〕 。 〔二〕诊断依据。〔二〕诊断依据。 根据《外科学〔下册〕 》 〔8 年制和 7 年制临床医学专用 教材，人民卫生，2005 年 8 月第 1 版〕 。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常 活动。 3.辅助检查：X 线检查发现桡骨远端骨折。 〔三〕选择治疗方案的依据。〔三〕选择治疗方案的依据。 根据《外科学〔下册〕 》 〔8 年制和 7 年制教材临床医学 专用，人民卫生，2005 年 8 月第 1 版〕 。 1.年龄在 16 岁以上。 2.X 线显示为不稳定骨折，复位后位置欠佳 1 / 8 3.伤前生活质量与活动水平，全身状况允许手术。 4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治 疗方式。 〔四〕标准住院日为≤〔四〕标准住院日为≤1616 天。天。 〔五〕进入路径标准。〔五〕进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：S52.501，S63.004 桡骨 远端骨折疾病编码。 2.外伤引起的单纯性、新鲜桡骨远端骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 〔六〕术前准备〔术前评估〕≤〔六〕术前准备〔术前评估〕≤7 7 天。天。 1.必需的检查项目： 〔1〕血常规、血型、尿常规+镜检； 〔2〕电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功 能检查、感染性疾病筛查〔乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病〕 ； 〔3〕胸部 X 线平片、心电图； 〔4〕骨科 X 线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： CT 检查、 血气分析、 2 / 8 肺功能检查、超声心动图等。 〔七〕预防性抗菌药物选择与使用时机。〔七〕预防性抗菌药物选择与使用时机。 《抗菌药物临床应用指导原如此〔2015 年版〕 》 〔国卫办 医发〔2015〕43 号〕执行，并根据患者的病情决定抗菌药物 的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。 2.术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加 用 1 次抗菌药物。 〔八〕手术日为入院第〔八〕手术日为入院第 1-71-7 天。天。 1.麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。 2.手术方式：桡骨远端切开复位内固定术。 3.手术内固定物：钢板螺钉或外固定架〔开放骨折或软 组织情况欠佳可考虑〕 。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。 5.输血：常规不需要输血，如有特殊情况，视术中具体 情况而定。 〔九〕术后住院恢复〔九〕术后住院恢复 6-96-9 天。天。 1.必须复查的项目：血常规、X 光检查。 2.可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。 3.术后用药： 〔1〕抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临 3 / 8 床应用指导原如此〔 2015 年版〕 》 〔国卫办医发〔2015〕43 号〕执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时 间。建议使用第一、二代头孢菌素； 〔2〕 术后镇痛： 参照 《骨科常见疼痛的处理专家建议》 ； 〔3〕其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经 等。 4.保护下功能锻炼。 〔十〕出院标准。〔十〕出院标准。 1.体温正常，常规化验检查无明显异常。 2.伤口愈合好〔或可在门诊处理的伤口情况〕，伤口无 感染征象。 3.术后 X 线片证实复位固定满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 〔十一〕变异与原因分析。〔十一〕变异与原因分析。 1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标 准。局部患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如软组织情 况欠佳无法手术，大量出血需术前输血，血栓形成、血肿引 起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现 骨折延迟愈合、不愈合等。 2.合并症： 老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、 4 / 8 心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住 院时间延长。 3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。 4.开放性骨折不进入本路径。 二、桡骨远端骨折临床路径表单 适用对 象： 第一诊断第一诊断 为桡骨远端骨折〔ICD-10:S52.501，S63.004〕 行行桡骨钢板内固定术〔ICD-9-CM-3：78.53005〕 患者某某：性别：年龄：住院号：门诊号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16 日 日期住院第 1 天 □ 询问病史与体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写 □ 开检查检验单 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 行患肢牵引或制动或制动 住院第 2 天 住院第 3-6 天 〔术前日〕 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房与手术前评估□ 上级医师查房，术前评估和 □ 确定诊断和手术方案决定手术方案 □ 完成上级医师查房记录□ 完成上级医师查房记录等 □ 完善术前检查项目□ 向患者与 /或家属交待围手 □ 收集检查检验结果并评估病术期须知事项并签署手术知 情情同意书、必要时输血同意 □ 请相关科室会诊书、委托书〔患者本人不能 签字时〕 、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者与/ 或家属交待麻醉须知事项并 签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 长期医嘱长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科根底疾病用药 临时医嘱：临时医嘱： □ 根据会诊科室要求安排检查 和化验单 □ 镇痛等对症处理 长期医嘱：长期医嘱：同前 临时医嘱：临时医嘱： □ 术前医嘱 □ 明日在臂丛神经阻滞或全麻 下行桡骨远端骨折内固定术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术前留置导尿管〔全麻〕 □ 术区备皮 □ 其他特殊医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢牵引、制动 临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规 □ 凝血功能 □ 电解质、肝肾功能 □ 传染性疾病筛查 □ 胸部 X 线平片、心电图 □ 根据病情：肺功能、超声心 动图、血气分析 □ 腕关节正侧位〔包括邻近关 节〕 5 / 8 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 入院介绍 □ 入院护理评估 □ 观察患肢制动情况与护理 □ 观察患者病情变化，注意石□ 做好备皮等术前准备 膏固定情况，观察手指血运， □ 提醒患者术前禁食水 感觉和活动情况□ 术前心理护理 □ 心理和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 日期 住院第 7 天 〔手术日〕 □ 手术 □ 向患者与 /或家属交代手术 过程概况与术后须知事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱：长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级