中医门诊病历之欧阳治创编

欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 感 冒 时间 2021.03.10创作：欧阳治 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽 2 天 现病史：入院前2 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻 塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈， 痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸 痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸， 无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息 上述病情无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T37.1℃神清神疲，咽红，舌红苔黄， 脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 初步诊断： 中医 诊断：感冒 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 — 风热 西医 诊断：急性上呼吸道感染 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘 散加减。 金银花 9 g 连翘 9 g竹叶 6 g荆芥 9 g 牛蒡子 9 g 淡豆 9 g薄荷 3 g 甘草 3 g 桔梗 12 g 芦根 9 g 水煎 X3 剂水煎服日一剂 3.不适随访。 医 生签名： 咳嗽 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰 8 天 现病史：入院前8 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻 塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈， 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战 高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等， 就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)， 咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T36.8 ℃神清神疲，咽红，舌红苔黄， 脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率 80 次/分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 胸部平片：双肺纹理增多增粗。 初步诊断： 中医 诊断：咳嗽 风热犯肺 西医 诊断：急性支气管炎 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊 饮加减。 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 — 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 桑叶 9g菊花 9 g杏仁 6 g连翘 9 g 薄荷 3 g桔梗 12 g芦根 9 g黄芩 9 g 水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 胃痛 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛 2 天 现病史：入院前 2 天饮食不节后，出现上腹胀痛， 呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲 吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹 泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体 用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查： T36.1 ℃神清神疲，舌红苔厚腻，脉 滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/ 分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下 未及，肠鸣音 5 次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 血淀粉酶：正常。 B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 初步诊断： 中医 诊断：胃痛 饮食停滞 西医 诊断：急性胃炎 诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。 2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和 丸加减。 山楂 9g神曲 9 g莱菔子 9 g半夏 9 g 茯苓 9 g陈皮 9 g连翘 9 g 甘草 3g 厚朴 9 g槟榔 9 g 水煎 X3 剂水煎服日一剂 3.不适随访。 医生签名： 泄泻 初诊 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 — 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛 2 天 现病史：入院前 2 天饮食不洁后，出现腹痛，以脐 周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹 泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日 10 余次，泄后腹 痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷 发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊 于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，上 述病情稍好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查： T36.1 ℃神清神疲，舌红苔厚腻，脉 滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/ 分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，肠鸣音 10 次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 粪便常规：脓球（++）。 初步诊断： 中医 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 诊断：泄泻 — 伤食 西医 诊断：急性胃炎 诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。 2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。 山楂 9 g神曲 9 g莱菔子 9 g半夏 9 g 茯苓 9 g陈皮 9 g连翘 9 g甘草 3 g 厚朴 9 g黄连 5 g 水煎 X3 剂水煎服日一剂 3.不适随访。 医生签名： 眩晕 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:反复头晕视物旋转 2 天 现病史：入院前 2 天起床如厕时突然出现头晕视物 旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目 休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 时多发，日 3-5 次，无头痛意识障碍，无四肢麻木 乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻 等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠 祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T37.1 ℃ Bp 130/80mmHg 神清神疲，形 体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未 及干湿性罗音，心率 80 次/分，律齐，腹部未见异 常。 神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张 力正常，病理征未引出，小脑征（-）。 辅助检查：血常规：未见异常。 颅脑 CT：未见异常。 心电图：未见异常。 初步诊断： 中医 诊断：眩晕 痰浊上蒙 西医 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 — 欧阳治创编 2021.03.10欧阳治 创编 2021.03.10 诊断：后循环缺血 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏 白术天麻汤。 半夏 9 g 白术 9 g天麻 9 g陈皮 9 g 茯苓 9 g 蔓荆子 9 g生姜 3 g 甘草 3 g 水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医