三短一长胰岛素治疗方案

[讨论]什么是“三短一长”胰岛素治疗方 案 三短一长”方案是临床上常用的胰岛素强化 治疗方法之一。因大多数人每日 3 次正餐, “三短一长”方案是指每次正餐前注射短效 胰岛素或超短效胰岛素类似物,早餐前或睡 前注射长效胰岛素或其类似物。 该方案比较接近生理性胰岛素分泌的模式 “三短一长”方案中长效胰岛素或其类似物 补充了基础胰岛素的不足,每餐前注射短效 胰岛素或超短效胰岛素类似物补充了餐时 胰岛素的不足。该方案可较精细、周到地调 控全天血糖。理想的基础胰岛素的作用应能 覆盖全天 24 小时,无明显峰值,避免空腹和 餐前低血糖。方案中长效胰岛素或其类似物 (如甘精胰岛素)较符合要求。餐时胰岛素注 射后能在进餐后 30分钟左右达到峰值,从而 通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以 降低餐后高血糖。此外,理想的餐时胰岛素 还能在血糖下降到正常水平时其作用降至 基础水平,避免下餐前出现低血糖。方案中 采用的短效人胰岛素或超短效胰岛素类似 物(如门冬胰岛素)起效快、作用时间短,能 较好地模拟生理性餐时胰岛素分泌。 方案的适宜和不适宜对象 下列情况可采用“三短一长”方案:在基础 胰岛素和口服药物联合治疗后,餐后血糖控 制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者;在预 混胰岛素治疗的基础上,血糖仍然未达标或 反复出现低血糖者;血糖较高如空腹血糖超 过 13.9mmol/L 的初发 2 型糖尿病患者。所 有的1型糖尿病患者都可以采用这种胰岛素 治疗方案。 凡是低血糖发生后对患者可能造成的危害 比血糖达标的益处更大时,不宜长期采用 “三短一长”胰岛素强化治疗,包括:严重低 血糖高危患者(如最近有严重低血糖史者、 对低血糖缺乏感知者、肾上腺皮质功能不 全、β-阻滞剂治疗者、垂体功能低下者); 幼年或高龄患者;有糖尿病晚期并发症者 (已行肾移植者除外);有其他缩短预期寿命 的疾病或医疗情况者;酒精中毒和有药物成 瘾者;精神病或智障者。 “三短一长”方案如何实施? 胰岛素每日总量依据个体血糖等情况估计。 基础餐时胰岛素分配是以胰岛素总剂量的 5 0%作为基础量,剩余部分分配到餐前注射。 较保守的开始治疗剂量可定为早、中、晚餐 前各 4～6 单位短效胰岛素或超短效胰岛素 类似物,睡前注射 8～10 单位长效胰岛素或 其类似物,然后根据餐前和睡前血糖的水平 分别增减睡前和三餐前的胰岛素用量,每 3～5 天调整一次,根据血糖水平每次增减的 剂量为 1～4 单位,直到血糖达标。空腹(早 餐前)血糖过高,有可能是由于前一天睡前 胰岛素应用不足;若中餐前血糖高(≥7.0mm ol/L),常提示早餐前胰岛素不够;若晚餐前 糖过高,可加中餐前胰岛素剂量;若睡前血 糖过高,可加晚餐前胰岛素剂量。在治疗早 期,患者血糖不稳定,可住院观察,并调节胰 岛素用量;血糖稳定后,患者方可在家自行 监测血糖,每周测 1～2 天血糖谱(餐前、睡 前),并依据血糖调整胰岛素剂量。 “三短一长”方案强化治疗分两类,一类是 短期治疗,主要是针对新诊断的 2 型糖尿病 患者或口服降糖药继发失效的患者,目的是 消除葡萄糖毒性,恢复B细胞功能,使患者获 得较长时间的部分缓解或完全缓解。另一类 是长期治疗,主要是针对 2 型糖尿病口服药 物继发失效的患者,目的是修复胰岛 B 细胞 功能中能够恢复的部分,不能恢复者就用强 化血糖控制来减少并发症的发生。因而“三 短一长”方案的疗程宜个体化,也可简化治 疗。 实施“三短一长”方案的注意事项 开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式 干预。仍应注意控制饮食,减轻体重。因为 胰岛素用量偏大,会增加食欲,如果不注意 控制饮食,就不可避免增加体重。 进行自我血糖监测,以便于胰岛素剂量调整 和预防低血糖的发生。低血糖是胰岛素治疗 中最为突出的隐患,不仅危险,还会阻碍血 糖控制达标,低血糖引起的高血糖假象还可 能对病情判断造成误导。胰岛素剂量调节遵 循低剂量开始,小剂量增加的原则,非常适 合于家庭治疗者和老年患者。新诊断的 2 型 糖尿病友采用“三短一长”方案强化治疗, 可以很快控制血糖。在自身胰岛功能部分逆 转后,可能会发生低血糖,此时需要及时减 少胰岛素剂量甚至停用胰岛素。患有严重的 胃轻瘫者,用超短效胰岛素类似物可能导致 即刻的餐后低血糖和随后的高血糖,因为胰 岛素类似物会在营养物在小肠吸收前,发挥 降糖作用。这样的患者应用人短效胰岛素, 则胰岛素作用与食物的吸收能够更好地匹 配。肾衰竭可改变胰岛素的体内过程,应关 注由于胰岛素的蓄积所导致的延迟性低血 糖。 由于大部分2型糖尿病患者存在明显的胰岛 素抵抗,即使使用生理剂量的胰岛素仍然不 足以控制高血糖,胰岛素的日剂量明显增 大。为避免高胰岛素血症,可以联合使用双 胍类、糖苷酶抑制剂或格列酮类协助控制血 糖,减少外源胰岛素用量。 糖尿病人在日常饮食方面的要求是很高的， 必须要能够很好的控制血糖， 所以糖尿病人在日 常饮食中应注意以下几点： 1、适当控制主食量：在一般情况下，休息的病人每天吃主食(米、面、玉米、小米、 荞麦等)250--300 克；轻体力劳动者每天350--400 克；重体力劳动者每天450--550 克。待 血糖下降和尿糖(+)减少后，可适当增加主食 25--50 克。主食要轮换食用或混合食用， 以提 高营养价值。 病人要注意总结进餐与血糖、 尿糖之间的变化规律， 做到病情稳定， 主食固定； 病情波动，及时调整。要灵活掌握，使体重维持在标准范围之内。 2、控制饮食：绝不是意 味着尽量少吃，因为长期饥饿、热量不足可导致机体自身消耗，不仅会出现消瘦、 抵抗力减 弱，而且可加重糖尿病。因此，糖尿病人要遵照医嘱，合理安排每日总热量、蛋白质、脂肪 及碳水化合物的适当比例，制定自己较理想的食谱。 3、进餐的时间、数量应保持一定的稳 定性：尽量不吃零食，戒烟、忌酒。 4、限制胆固醇的摄入量：中老年糖尿病人及合并冠心 病、高脂血症的病人，在饮食中还要严格限制胆固醇的摄入量。动物脂肪、 动物内脏含胆固 醇较高，应少吃或不吃，鸡蛋每日最多不超过两个。 5、食物宜粗不宜精：在主食定量范围 内尽可能多吃些粗杂粮及豆类、蔬菜，以绿叶菜为好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜 等。这些食物中既含有丰富的维生素和无机盐， 又含有较多的粗纤维， 能有效地防止血糖吸 收过快，还有降低胆固醇、预防动脉硬化及防治便秘的作用。 6、严格限制蔗糖及甜食：糖 尿病人不要吃食糖、糖果、蜂蜜和甜食以及含糖饮料。 这些高糖食物易被机体吸收而促使血 糖升高、增加胰腺负担，从而加重病情。 7、要学点营养治疗知识：基本掌握常用食物所含 的主要营养成分，尤其是含糖量。同时，要了解哪些食物可以多吃，哪些食物应少吃，哪些 食物是禁食，要做到心中有数，还要懂得营养价值相等食物的互换法。 8、适量吃水果：要 根据病人的血糖、尿糖的控制情况灵活掌握。如空腹血糖不超过11mmolh(2000 毫克/dl)， 尿糖不超过 3 个加号，又无酮症酸中毒的情况下， 可以少量吃些水果，但要掌握好，不要大 量吃，每天最多吃 150--200 克。据测定：香蕉、橘子、苹果、梨含糖量为中等：甜瓜、西 瓜、樱桃含糖较少，可以首选食用；西红柿、黄瓜含糖很低，可