X综合征_XZongHeZheng

Word 文档 X X 综合征综合征_X Zong He Zheng_X Zong He Zheng 一 概述 X 综合征又称微血管性心绞痛，是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样 不适的症状，活动平板心电图运动试验有 ST 段压低等心肌缺血的证 据，而冠状动脉造影示冠脉正常或无堵塞性病变的一组临床综合征。 二 病因 本病的发病缘由尚未完全清晰，最常提出的假设有：由于 NO 的生 成削减所致的内皮依靠性冠脉扩张受损、 对交感神经刺激的敏感性增 高和运动介导的冠脉收缩。 三 临床表现 1.主要症状 X 综合征的主要临床表现为发作性胸痛，既可表现为典型劳力性心 绞痛又可表现为非典型胸痛， 既可表现为稳定型心绞痛， 也可表现为 不稳定性心绞痛，长久的静息型胸痛。对含服硝酸甘油无效，胸痛持 续时间可长达 1～2 小时之久，相当一部分患者诱发体力活动的阈值 不恒定，可于凌晨痛醒，也有些患者表现为持续时间较长的闷痛。 2.其他症状 有一些仅有稍微的或无冠脉疾病的患者， 由于胸痛而过分关怀其个 人健康，可消失恐慌、焦虑和抑郁等精神症状，占 X 综合征患者的 2/3。 四 检查 1 Word 文档 任何试验室检查结果对 X 综合征的诊断几乎无诊断价值， 但是可以 发觉冠心病的危急因素和引起心绞痛的继发性因素。 1.血脂 已有足够的证据证明血脂紊乱与冠心病的发病亲密相关， 因此全部 怀疑冠心病的患者都应测定血脂。 典型的动脉硬化的血脂特点是： 总 胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯上升而高密度脂蛋白胆固醇 下降。 2.血糖 葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危急因素， 因此怀疑冠心病的 患者都应检查空腹血糖，了解有无高胰岛素血症。 3.心肌缺血的客观证据 （1）心电图（ECG）无胸痛发作时ECG 大多在正常范围：少数患者 可有轻度 ST-T 转变。胸痛发作时 ECG 可消失缺血型 ST-T 转变，活动 平板运动试验阳性， 有时 holter 监测也可发觉有心肌缺血的 ST-T 转 变。但也有一些患者典型胸痛发作时未能发觉ECG 缺血性转变。 （2）超声心动图（UCG）休息时UCG 检查一般正常，负荷诱发心绞 痛时可见左心室节段性运动功能特别， 但双嘧达莫负荷 UCG 却不能发 觉整体或节段左心室功能受损的征象， 而在心外膜大冠脉病变时，其 可诱发节段性室壁运动特别，这点可作X 综合征的鉴别线索之一。 （3）运动核素心肌灌注扫描当运动诱发心绞痛时，该检查可发觉 节段性心肌灌注减低或缺损和再分布征象。 核素心室造影可显示运动 时左心室节段性运动功能特别，EF 不增加或降低。 2 Word 文档 （4） 冠脉造影(CAG)X 综合征患者CAG 正常或未发觉有意义的狭窄， 麦角新碱激发试验阴性。左心室造影未见特别，无心脏扩大或心肌肥 厚征象，左心室舒张末压一般正常。 五 诊断 有典型的劳力性心绞痛， 发作时 ECG 有心肌缺血的表现或胸痛不典 型，运动试验阳性，在心室功能及 CAG 示冠脉正常和麦角新碱激发试 验阴性，当具有上述各项时，临床上即可确认为X 综合征。 六 鉴别诊断 X 综合征应与引起胸部不适的其他疾病相鉴别。 1.食管疾病 （1）反流性食管炎由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引 起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背 部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之 缓解。 （2）食管裂孔疝常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后 弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。 （3）充满性食管痉挛可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多 种表现， 服用硝酸甘油有效， 麦角新碱可诱发， 故易疑为心绞痛发作， 是不典型心绞痛性胸痛的一个常见缘由。 依据患者有反酸和厌食的病 史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞 咽困难可与心绞痛相区分。食管镜和食管测压法可明确诊断。 临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在， 食管反流能降低心绞痛 3 Word 文档 的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解， 因而两者的 鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心” ，且与体位转变和进食有关， 同时伴随吞咽困难是食管痛苦的特点； 食管痛苦较心绞痛更常放射到 背部。精确的诊断不仅需要认真地询问病史及体检， 有时 还需借助于试验室检查。 2.肺、纵隔疾病 （1）肺栓塞其痛苦突然发生并在休息时消失，见于有本病高危因 素（如心力衰竭、静脉病、手术后等）的患者，常伴有咯血和呼吸急 促。 其痛苦性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性 胸痛，即该侧胸部尖锐痛苦，呼吸或咳嗽使之加重。X 线胸片、肺动 脉造影、肺核素扫描可明确诊断。 （2）自发性气胸及纵隔气肿二者的胸痛均突然发生，前者胸痛位 于胸部的侧面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困难。X 线胸片 可明确诊断。 3.胆绞痛 此病常突然发病，痛苦猛烈且常呈固定性，持续 2～4 小时，然后 可自行消逝，在发作间期无任何症状。一般在右上腹最重，但也可位 于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨，可沿着肋缘放射 到背部，间或放射到肩部，提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐，但痛 苦与进餐的关系不确定；此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂 肪食物等病史，但这些症状也常见于一般人群，特异性不强。超声显 像对诊断胆石是精确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度 4 Word 文档 以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈， 提示胆囊 无功能。 4.神经、肌肉和骨骼的缘由 （1）颈脊神经根炎可表现为恒久痛苦，有时导致感觉障碍。痛苦 可能与颈部活动有关，犹如肩关节活动引起滑囊炎的痛苦发作一样。 手指沿背面加压，有皮肤过敏区，可疑及胸脊神经根炎。有时，颈肋 压迫臂肩神经丛可产生酷似心绞痛样痛苦。 体检时通过活动也可发觉 肩关节炎症和（或）肩部韧带钙化、颈椎病、酷似心绞痛的肌肉骨骼 疾病、肩峰下的滑囊炎及肋软骨炎等。 （2）胸肋综合征又称 Tietze 综合征。其痛苦局限在肋软骨和肋胸 骨关节肿胀处，有压痛。临床表现典型的 Tietze 综合征不常见，而 肋软骨炎引起肋骨与肋软骨连接处的压痛（不伴肿胀）相对多见。检 查时，肋软骨连接处的压痛是常有的临床体征。 治疗肋软骨炎通常采 纳消退疑虑和抗炎药物。 （3）带状疱疹在其出疹前期可消失胸痛，严峻时甚至可类似心肌 梗死。依据痛苦的长久性、 局限于皮肤感觉神经纤维分布区、皮肤对 触摸的极度敏感及特异性疱疹的消失可作出本病的诊断。 （4）不明缘由的胸壁痛和触痛触诊和胸部活动（如弯腰、转身或 行走时摇摆手臂等）可致胸痛。与心绞痛相反，痛苦可持续几秒或几 小时， 硝酸甘油不能使其马上缓解。 一般不需治疗， 偶需用水杨酸盐。 5.功能或精神性胸痛 它是神经循环衰弱症焦虑状态的一种表现。 痛苦可位于心尖部，为 5 Word 文档 持续时间达数小时的隐痛，常加重或转变为 1～2 秒时限的乳腺下尖 锐刀刺样痛，多发生在心情紧急和疲惫时，与运动关系不大，可伴有 心前区的压痛。发作时可伴有心悸、过度通气、四肢麻木和刺痛、叹 气、头晕、呼吸困难、全身无力和心情不稳或压抑等征象。除镇痛剂 外其他药物不能使之缓解，但可被多种