急性上消化道大出血病程

2008-3-26 21:40 首次病程记录 患者刘宇，男，33岁，居民 主诉：呕血黑便19小时 现病史：患者于今日凌晨2时左右因饮酒(啤酒约6瓶)后出现呕血,为咖啡渣样物,伴黑便,为不成形稀便,具体量不详,无头晕及心慌,无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及尿血，无嗳气、泛酸、腹泻，无腹胀便秘，无恶心、呕吐、呕血，无黄疸，无乏力头晕头痛黑朦，无眩晕、晕厥及抽搐、意识障碍，无皮肤黏膜出血，无耳鸣耳聋及视物旋转，无颈肩腰背痛及关节肿痛，未行特殊诊治，1小时前患者于进食后再次出现呕血,伴有血凝块,约2000毫升,伴头昏,乏力,心慌,出汗,无晕厥,无胸痛、呼吸困难，不伴耳鸣、耳聋及视物旋转，无肢体活动障碍，急呼120接回。门诊以上消化道出血收住院。 发病以来一般情况尚可，饮食一般，小便无异常，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认肝炎等病史，无高血压、冠心病史，无手术史、药物过敏史。 体 格 检 查 T：36.0℃ P： 100次/分 R：20次/分 BP： 100/60mmHg 发育正常，营养良好，急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；头颅、五官如常，毛发分布均匀，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻道通畅，无血性和脓性分泌物。耳廓无畸形，双耳听力正常，外耳道无血性和脓性分泌物。口唇无紫绀，颊黏膜无破溃，齿列整齐，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未及结节，未闻及异常的血管杂音。胸廓对称无畸形，双乳对称无包块；双肺呼吸运动对称，语音震颤对称，叩清音，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未扪及震颤，心界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹部无畸形，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，5次/分；肛门、生殖器未查；脊柱无畸形，双膝关节活动自如，肌力、肌张力正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 门诊未行特殊检查 初步诊断： 呕血黑便待查： 急性上消化道大出血：1.急性胃粘膜病变 2.消化性溃疡？ 3.食管胃底静脉曲张 4.胃癌 5.血液系统疾病 诊断依据： 呕血黑便19小时余，量达2000毫升以上,发病前有饮酒史，否认肝炎等病史，查体心肺无异常，腹部体征阴性,故急性上消化道大出血诊断明确,病因首先考虑急性胃粘膜病变,同时考虑其它原因引起的消化道出血. 鉴别诊断： 肺结核：患者剧烈咳嗽、咳痰，伴大量咯血咽下后可以有黑便，但该患者没有 咳嗽，暂不予考虑。 下消化道出血：患者出现晕厥、黑便，既往有胃病史，没有出现鲜血便，暂先考虑上消化道出血。 诊疗计划： 1 积极给予奥美拉唑、法莫替丁静脉滴注，给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水经胃管注入，必要时给予凝血酶胃管注入，积极监测生命体征，给予补液等治疗，防止休克发生，必要时输入新鲜血浆和红细胞悬液。 2 积极行血常规、肝肾功能、电解质等检查，待出血停止后行胃镜检查明确病因，必要时行急诊胃镜止血。根据检查结果适当调整治疗方案。 3 向家属交代病情，取得诊治配合。 记录医师签名 2008-3-26 22:00 抢救记录 患者刘宇，男，33岁，居民。呕血黑便19小时余，量达2000毫升以上急诊入院。既往否认肝炎等病史，无药物过敏史。体检： P：100次/分 BP： 100/60mmHg 急性贫血病容，神清语利，平车送入病房。颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸运动对称，未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹软，全腹无压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音。生理反射存在，病理反射未引出。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。考虑患者为上消化道大出血，立即给予给予奥美拉唑、法莫替丁静脉滴注，给予去甲肾上腺素、云南白药冰盐水及至凝血酶口服，积极监测生命体征，并给予补液等治疗，积极行血常规、肝肾功能、电解质等检查，参加抢救人员：朱艳霞、杨贤义、谢华医师、杨敏、李小燕等护士。 记录医师签名 2008-3-27 9：00 陈立东副主任医师查房记录 一.病史特点： 1.患者刘宇，男，33岁，居民 2.主诉:呕血黑便19小时 3.既往体健，否认肝炎等病史，无高血压、冠心病史，无手术史、药物过敏史 4.体格检查：P100次/分 R20次/分 BP100/60mmHg 急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；口唇无紫绀，颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音；心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，剑突下压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，5次/分；肌力、肌张力正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅助检查：（3-26）血常规：RBC3.68T/L、HB116g/L、PLT253G/L，电解质正常，肾功能：UN12.33mmol/l，凝血功能：APTT24.8S、Fbg5.26S。（3-27）RBC2.38T/L、HB78g/L、PLT85G/L，肝脏B超示：未见明显异常. 二.诊断分析: 1. 上消化道大出血： 消化性溃疡？ 胃癌？ 胃底食管静脉曲张？ 2.失血性贫血 诊断依据:患者因呕血黑便19小时入院，量约3000ml,呈暗红色，有凝血块，伴头晕乏力，口渴多汗，并上腹部不适，无腹痛腹泻，呕血前有饮酒史，否认肝炎等病史，查体: P： 100次/分，R20次/ BP： 100/60mmHg急性贫血病容，心肺无异常，腹软,剑突下压痛.呕血黑便史结合血常规检查示中度贫血,考虑急性上消化道大出血,具体出血原因和部位需行进一步检查明确. 鉴别诊断: 肺结核：患者剧烈咳嗽、咳痰，伴大量咯血咽下后可以有黑便，但该患者没有咳嗽，暂不予考虑。 下消化道出血：患者出现呕血，既往有胃病史，没有出现鲜血便，暂先考虑上消化道