新生入园健康调查表

XXXXXXXX幼儿园新生入园健康情况调查表 班级： 时间： 一、基本情况 备注 姓名 年龄 性别 民族 出生日期 身高(cm) 体重(kg) 有无龋齿 监护人姓名 手机号码 现家庭住址 二、身体状况 1.幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？ 注：没有以上情况填写无或打√。 2.幼儿一般情况下易患：感冒、扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它？ 3.幼儿有何药物过敏：（有）食物名称： （无） 4.幼儿有何食物过敏：（有）食物名称： （无） 5.幼儿有无发热抽风史：（有）体温多少度： （无） 6.幼儿是否有习惯性的关节脱臼：（有）哪个关节： （无） 7.幼儿入园前接受过何种手术：（有）手术名称： （无） 三、其它 家长对幼儿园的保健、保育工作有何建议和规定： 家长签字：