DRGs与临床路径

DRGs 与临床路径—概念及国内基本情况 介绍 一、临床路径定义： 所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确 疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学 性和时间顺序性的患者照顾计划。 临床路径是一种既可以 保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。 可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作， 但由于人体 是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差， 因此临床路径就有变异和退出这两种情况。 二、临床路径的起源与发展： 20 世纪 80 年代，为了遏制医疗费用不合理增长， 美 国政府将医疗付费后付制改为 定额预付款制定额预付款制（（DRGDRG——PPSPPS）） 这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗 成本的控制以实现医院的盈利。 在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞 州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床 路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神 器。 我国卫生部自 2010 年起在全国各大医院推出了临床路径 管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。目前， 大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美 国约 60%医院应用了临床路径。 三、临床路径应用优势： 临床路径应用成熟后， 规范化的科学的治疗方式， 有 以下几点优势： （1） 可减轻医护工作量， 减少失误，增强医护协调性； （2） 患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身 管理意识； （3） 方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治 疗方法，提高诊疗水平。 （4） 可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期 的治疗效果。 四、临床路径在我国应用及存在问题： 相比于国外，国内临床路径起步较迟， 起初在国内少 数几家医院及病种中试点， 国内最早关于临床路径报道是 四川大学华西医院 于 2002 开始在骨科膝关节镜手术患者 中实施临床路径，在此基础上， 2009 年 8 月，我国卫生 部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23 个省 110 家医院开展了试点工作。截止2011 年底，历经两年 余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗 质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信 息化建设均有显著的成效。 临床路径管理因此得以广泛推 广。 但是存在的问题也不少，体现在以下几个方面： 1. 病种选择单一，覆盖面小； 2. 以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流，部分医院应 用被动； 3. 路径制定缺乏统一权威的标准； 4. 未能坚持变异的实时监测及分析； 5. 相应的计算机管理软件开发滞后。 虽然部分临床路径病种在全国各地的试点取得了一定的 成效，但针对目前国家发布的1010 个临床路径的实施效 果还存在诸多不确定性。 大众和医护人员对临床路径的认 识和认可程度也还远远不够，同时，大多数的临床路径病 种只存在于学术研究中， 并未实际开展到临床一线 应用中。 因此，应当扩大临床路径试点范围，加强临床路径相关知 识的普及力度，不断总结和推广。而我国目前医疗付费采 用的是后付制，但随着医疗服务由第三方按病种付费制度 的推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，其应用必 定会更广更深。 五、DRGs 与临床路径 随着医疗改革不断深入，痛点频现。不过，一个不争 的共识是：医疗费用日益上涨，医保控费压力增大。 为控制医疗费用，各地均在试点不同的医疗费用控制 方法。在不同的医疗费用控制方法中， DRGs 正普遍地受 到国内医院的重视。 DRGs 作为按病种付费的分支， 是当今世界公认的比 较先进的支付方式之一。 通俗来说，通俗来说，DRGsDRGs 就是将疾病的就是将疾病的 各项花费打包，医保对此打包病种进行固定额度的支付，各项花费打包，医保对此打包病种进行固定额度的支付， 以此来实现医保控费，主要应用在住院患者付费领域。以此来实现医保控费，主要应用在住院患者付费领域。在 按人头、病种、床日付费和总额预付等多种方式相结合的 复合式支付方式中， DRGs 的诸多优点早已被证实。 从主要应用在患者付费领域到拓展为医院管理方式， DRGs 在我国走过了哪些路，现状、作用如何，还存在哪 些风险和难点？ 六、六、DRGsDRGs 本土化典范：本土化典范： DRGs-PPSDRGs-PPS 美国建立 DRGs 是用来方便比较医疗服务提供者的 优劣，帮助患者和相关机构做出选择，从而达到控费的目 的。与其相同，我国建立DRGs 的最大目标也是控费。 不过，我国根据国际分组原则对我国根据国际分组原则对DRGsDRGs 进行了本土化，进行了本土化，即即 北京市实施的北京市实施的DRGs-PPSDRGs-PPS ，其主要“师承”的是美国的，其主要“师承”的是美国的 AP-DRGsAP-DRGs 和澳大利亚的和澳大利亚的 AR-DRGsAR-DRGs。。 2003 年，北京市人社局医保处提出DRGs-PPS ，随 之北京大学成立“北京 DRGs-PPS”项目组，开展分组系 统研究。 2005 年，北京市人社局组织了分组系统开发研 究可行性论证，并下设办公室在全北京市推广。 直到直到 20082008 年北京才有了自己的分组标准，年北京才有了自己的分组标准， 即即 BJ-DRGsBJ-DRGs，， 20092009 年开年开 始用于医疗机构绩效评估。始用于医疗机构绩效评估。 2010 年到 2011 年，北京市 多个部门决定进行医保付费方式改革试点，并于2011 年 在友谊医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、北医三院 和北大人民医院进行 DRGs 付费制度试点。试点的范围为 108 个 DRGs 组，时间已达 5 年，每年医院都会进行总结 汇报，一般情况下，运行都很正常。 七、从付费拓展至管理七、从付费拓展至管理 从最初应用在住院患者付费领域， 到如今已经几易版 本，DRGs 内涵早已突破了付费的边界，更多地延伸至医 疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。十几年来，十几年来， DRGsDRGs 非但没有逐渐被取代，非但没有逐渐被取代， 反而越来越受到行业领导者反而越来越受到行业领导者 和医院管理层的重视。和医院管理层的重视。 据了解，DRGs 按照病例组合的概念， 将临床过程或将临床过程或 资源消耗相似的病例组合成一组资源消耗相似的病例组合成一组 ， 实现了同组之间的可比， 并依据组与组之间的资源消耗比值制定权重。这意味着， DRGs 也可反映临床实际医疗资源的消耗，有效区分不同 病例之间资源消耗的差异程度。于是，各组之间病例的资 源消耗也可以比较，借此评价医疗机构或医务人员的服务 效率。 在这种情况下，医院用收治患者所覆盖的DRGs 组 数，代表该医疗机构治疗各种病例类型的范围，用所有病 例的平均权重数（CMI） 代表收治病例的技术难度。 DRGsDRGs 组数组数越大说明医院治疗的疾病范围越广，CMICMI 值值越高说 明医院收治的住院病例的技术难度越高。 医院内部引进 DRGs 后， 科室考核评价将采用病例疑 难指数（CMI）来对比分析。这样既考虑到了其病例类型 的范围，又考虑到了病例的难度程度，降低了评价体系中 的短板，提高了服务的公平和可及性。 对于医院管理者来