2021年医疗保险经办风险管理工作方案
医疗保险经办风险管理工作方案医疗保险经办风险管理工作方案 一、行动目标 以建设群众满意的人社公共服务体系为目标、 以建设完善的医 疗保险经办风险管理体系为主线,以落实内控要求为核心,以各股室为 重点,以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为 手段,明确风险管理“一把手”责任制,不断夯实医疗保险经办机构风险 管理基础,健全风险管理各项制度 ,完善风险管理机制,落实风险管理 措施,提高风险管理水平。 二、实施范围 各股室、 各定点医疗机构。 专项行动以各股室为主要检查对象, 以财务及相关业务为检查重点,逐项核对相关工作要求的落实情况。 要坚持注重实效,确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手 段,绝不放过任何风险点和风险环节。 三、工作进度 (一)自查阶段(时间:2021 年 8 月 202111月 31 日) 由各股室按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》(见附 件)针对医疗保险进行自查评估,并从9月起,各股室每月10日前将 《社 会保险经办风险专项行动进展情况调度表》(见附件)报送医疗保险风 险管理专项行动领导小组办公室,领导小组办公室每月15日前汇总后 上报州医保局。各股室在自查结束后要进行自查打分,并明确整改措 施及整改完成时限,形成自查报告报领导小组办公室,由领导小组办公 室汇总后形成本单位的自查报告。 (二)评估检查阶段(自查阶段结束之前) 评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组 ,在 各股室、 定点医疗机构自查的基础上开展检查。 评估检查坚持现场检 查与现场培训、业务指导相结合,做到边检查、边培训、边整改。 (三)评估检查汇总阶段(2021 年 12 月 1 日-12 月 9 日) 医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室,进一步梳理各股 室和各定点医疗机构风险管理自查报告,分析各股室、各定点医疗机 构风险管理中存在的共性问题上报州医保局。 四、工作要求 (一)加强组织领导。 充分认识开展专项行动的必要性和重要性, 进一步统一思想,提高认识,明确风险管理“一把手”责任制。各定点医 疗机构要成立专项工作领导小组,明确具体负责人,负责对本单位医疗 保险风险管理专项行动做出整体安排部署,有计划、有步骤地组织开 展自查工作。 (二)明确目标任务。各股室要按照《社会保险经办风险管理检 查评估指标》中的 30 项标准结合本股室的工作对照检查,对发现的问 题要及时整改;各定点医疗机构要结合本院实际,进一步建立健全医 疗保险风险防控制度。 (三)与组织开展反医保欺诈行动紧密结合一并实施。各股室、 各定点医疗机构要将此次专项行动与严厉打击骗取医疗保险基金欺 诈行为相结合,(省人社厅省公安厅省卫计委联合下发的《关于严厉打 击骗取医疗保险基金欺诈行为的通知》,在严厉打击医保欺诈犯罪行 为的同时,进一步梳理、优化业务经办流程 ,找准经办环节的风险点 , 落实好风险防控措施,切实提高医疗保险风险管理水平。 (四)细化工作部署。医疗保险风险管理专项行动领导小组办公 室要制定专项行动实施方案,并开展对工作人员的培训,使工作人员掌 握检查标准、检查内容、检查方法、检查程序等。 (五)加强督促指导。评估检查组要按照《社会保险经办风险管 理检查评估指标》 中的 30 项标准对各股室进行督促指导,各股室要根 据工作分工加强对各定点医疗机构的督促指导,不放过任何风险点和 风险环节,确保专项行动工作高标准完成。 (六)加强资料归档。医疗保险风险管理专项行动实行痕迹化管 理,医疗保险风险管理领导小组办公室及各定点医疗机构要对专项行 动开展中的各种资料进行收集,并分类建立专卷,以备上级部门检查。 五、及时报送工作进度 各股室及各定点医疗机构要按照要求及时向医疗保险风险管 理领导小组办公室上报工作进展情况(纸质材料由股室负责人和各定 点医疗机构负责人签字后上报 ,并报电子版),医疗保险风险管理领导 小组办公室要按照阿州医险办〔2021〕49 号文件要求及时向州医保 局上报工作进展情况。