apasl慢加急性肝衰竭共识草案及其评述

少年易学老难成，一寸光阴不可轻 - - 百度文库 APASLAPASL 慢加急性肝衰竭共识草案及其评述慢加急性肝衰竭共识草案及其评述 第三军医大学西南医院感染病科王宇明 张南 本届 APASL 会议不仅公布了《亚太乙肝防治指南》,还公布了 APASL 慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)共识讨论草案。一些专家对 ACLF 定义、诱因、病理生理、临床表现、 诊断、鉴别诊断、预后、处理及众多尚未澄清的问题进行了分析讨论,这对提高 ACLF 的研究水平,无 疑具有重要价值。但必须指出,有关 ACLF 上述问题的共识,不可能局限在 APASL 范围之内,更不可能 仅依靠少数国家的少数学者来完成,这些正是本次共识讨论的最大局限性。以下将介绍该共识草案的 主要内容以及我们对其中不足之处的初步分析。 慢加急性肝衰竭的 8 项定义 一、 慢加急性肝衰竭定义 1. 在慢性肝病(先前诊断或未诊断) 基础上,因急性诱因作用,临床表现为黄疸和凝血障碍,4 周内并发腹水和(或)肝性脑病。 2. ACLF的临床亚型包括:①1 型 ACLF: 在发展为肝衰竭之前,虽有慢性肝病但肝功能代偿良 好;②2 型 ACLF: 在发展为肝衰竭之前,已经存在失代偿肝硬化。 二、 ACLF 急性诱因定义 1. 感染性因素:①嗜肝或非嗜肝病毒感染;②乙型肝炎(显性或隐性)或丙型肝炎再激活;③其 他影响肝脏的感染因素。 2. 非感染性因素:①酒精:4 周内饮酒史;②肝毒药物、中草药;③自身免疫性肝炎或 Wilson 病发作;④静脉曲张出血(未达成共识);⑤外科手术。 3. 未知的肝毒因素。 三、 ACLF 慢性肝病定义 1. 慢性肝病包括:①所有病因引起的代偿性肝硬化;②慢性肝炎;③非酒精性肝病;④胆汁淤积 性肝病和代谢性肝病。 1 少年易学老难成，一寸光阴不可轻 - - 百度文库 2. 慢性肝病不包括:脂肪变性。 四、 ACLF 肝衰竭定义 1. 黄疸:血清总胆红素≥5 mg/dl(85 μmol/L)]和凝血障碍[国际标准化比率(INR)≥1.5 或 凝血酶原活动度(PTA)40%]。 2. 腹水和脑病:由体格检查确定。 五、 ACLF 病理生理 1. 脂多糖(即内毒素)诱发的肝细胞凋亡,循环障碍引发的缺血性损伤。 2. 自发性腹膜炎:可引发脓毒症或全身炎症反应。 六、 ACLF 临床表现 1. 肝功能异常:黄疸、低蛋白血症、腹水。 2. 循环障碍:在 ACLF 中,肝硬化循环改变进一步加重。相关研究证明,分子吸附再循环系统 (MARS)可以通过有效地改善 ACLF 的血液动力学,提高患者生存率。 3. 多器官衰竭:门体分流型肝性脑病(PSE);肝肾综合征(HRS)。 4. 高病死率。 七、 ACLF 鉴别诊断 1. 与急性肝衰竭(ALF)相鉴别:ALF 是指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常(通常 INR≥1.5)、 不同程度的意识改变(脑病),疾病持续时间少于 26 周。 Wilson 病患者、 垂直获得性 HBV 感染者或自身免疫性肝炎患者尽管存在肝硬化可能,但如果被诊断时间小于 26 周,也可包括在 ALF 之 内。 2. 与失代偿肝硬化相鉴别:ACLF 必须与慢性失代偿性肝病(即失代偿性肝硬化) 进行区别。 虽然两者均属于在慢性肝病基础上发生的肝衰竭,但其病程特点明显不同。慢性失代偿性肝病表现为 肝功能缓慢进行性逐步下降,直至不可逆性的肝衰竭。而 ACLF 是指慢性肝病(通常是指肝硬化) 患者 在肝脏功能变化处于相对稳定的状态下,因各种急性损伤,如乙型肝炎病毒(HBV) 突破、特异性免疫 应答激活、合并其他肝炎病毒感染、药物性肝损害、酒精性肝损害或身体其他部位的感染和炎症等, 2 少年易学老难成，一寸光阴不可轻 - - 百度文库 导致肝脏功能迅速恶化直至肝衰竭。 八、 ACLF 不同亚型预后区别 Kamath 认为 1 型和 2 型肝衰竭患者在病程、人工肝治疗效果及结局方面存在差异。 尚在讨论中的 11 个问题 一、肝活检 Archana Rastogi 认为,ACLF 的组织病理学表现多种多样,肝活检对于确定病因是重要的辅 助检查措施,他建议对于 ACLF 个体应尽可能施行肝活检。 二、ACLF 的血液动力学 Ashish 认为,测定 ACLF 的肝静脉压力梯度值(HPVG)可用于鉴别代偿性和失代偿性肝硬化。 高度静脉曲张提示患者预后较差。Kamath 认为,HPVG 测定后有可能引发感染或炎症。Jalan 认为 肝脏血液动力学改变与患者死亡相关。 三、 疾病严重性评估 Hamid 建议将 ACLF 分为轻度、中度和重度,这将有助于确定治疗方案。他认为评估 ACLF 严重性最好的分类方法是从疾病发生开始分为多个时间点。Sarin 建议将 ACLF 分为轻度(无器官衰 竭)、中度(1 个器官衰竭)和重度(1 个以上器官衰竭)。 四、 ACLF 的预后因素 Kamath 认为患者预后依赖于肝病的严重程度和急性损害的性质,他建议须早期发现 ACLF前 期患者;多器官衰竭提示预后不良;基于器官衰竭的评分系统在 ACLF 早期不够敏感;早期干预治疗有 助于改善患者预后。 五、 ACLF 严重性评分 John 认为,虽然脓毒症相关性器官衰竭(SOFA)评分和急性生理及慢性健康评分(APACHE)最 初不是用来评价肝病严重性的工具,但仍可用于 ACLF 预后评估。John 还认为,全身炎症反应综合征、 游离肌动蛋白 Gc 蛋白水平、 SOFA 基线和 24 小时变化也是判断急性严重性的指标;除此之外靛氰绿 清除率可以反映肝脏灌注和肝功能状态,与APACHEⅡ相比在预测ICU病人存活方面显示有较高的预 3 少年易学老难成，一寸光阴不可轻 - - 百度文库 测精度。 六、 ACLF 的结局 Hitendra 认为,30%~50%的病人发生肝脏相关并发症,多数病人死于多器官功能衰竭。 未经 治疗的 ACLF 患者 75%死亡。 七、 ACLF 的治疗 Piyawat Komolmit 认为,ACLF 的治疗包括:①一般支持治疗;②防止并发症的发生;③特殊 并发症的治疗;④延缓疾病进展包括相关疾病的治疗、人工肝支持系统治疗和肝移植前准备。 八、 ACLF 患者的肝移植 Fan 认为,需要肝移植的患者应选用英国皇家学院标准(KCH)进行评估,对于肝肾综合征应实 施早期干预。未达标准的患者如果出现以下情况应及早进行肝移植:①血液动力学不稳定;②需要大剂 量血管收缩剂;③严重的细菌感染或真菌感染;④脑水肿和颅内出血的病人。 九、 ACLF 患者的抗病毒治疗 Samir Shah 认为,对于乙型肝炎相关 ACLF 应进行抗病毒治疗。拉米夫定可以短期应用,但 考虑长期效果和耐药等问题可应用恩替卡韦。对接受化疗的 HBsAg 阳性病人推荐进行预防性抗病毒 治疗。 十、 ACLF 的肾衰竭治疗 对 ACLF 伴肾衰竭者,Wai 提出可采取如下措施:①ICU 监测;②与患者本人和家属探讨活体 肝移植的有关事项;③适当的抗生素/抗真菌治疗;④静脉应用白蛋白;⑤适当的营养支持治疗;⑥如果 血肌酐升高或尿量减少