ARDS柏林的诊断标准解读

表表 1 ARDS1 ARDS 柏林的诊断标准柏林的诊断标准 指标数值 从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至 起病时间 符合诊断标准时间，≤7 d 胸部影像双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来 学*完全解释 呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解 肺水肿原 释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心 因 动图）以排除静水压增高型肺水肿 轻度△：PEEP 或 CPAP≥5 cm H 2O 时，200 mm Hg＜ PaO 2/FiO2≤300 mm Hg；中度：PEEP≥ 5 cm H2O 氧合情况# 时，100 mm Hg ＜PaO 2/FiO2≤200 mm Hg；重度： PEEP≥5 cm H 2O 时， PaO2/FiO2≤100 mm Hg 注：*胸部影像学包括胸片或 CT；#如果海拔超过 1000 m，PaO 2/FiO2 值需用公式校正，校正后 PaO 2/FiO2=PaO2/FiO2×（当地大气压 /760）；△轻度 ARDS 组，可用无创通气时输送的持续气道正压； CPAP：持续气道正压；FiO 2：吸入氧分数；PEEP：呼气末正压；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H 2O=0.098 kPa 柏林定义沿用了 1994 年欧美 ARDS 专题研讨会（AECC）制订的 诊断 ALI/ARDS 的 4 项标准[7]，简单易记，方便临床应用。粗看起 来，与 AECC 标准改变不大，但仔细比较有以下不同。 1．对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符 合诊断标准时间≤7 d。Hudson 等[8]对 695 例危重病的调查发现，脓 毒症（sepsis）和创伤患者在 24 h 内发生 ARDS 的分别为 54%和 29%；在 ARDS 危险因素出现后的 5 d 内，90%以上患者发生 ARDS； 到 7 d 时，所有患者均发生 ARDS。这有利于 ARDS 与间质性肺疾病 的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。 1 / 9下载文档可编辑 2．胸部影像学：AECC 标准只提 X 线胸片“双侧浸润影”，过于 笼统，在不同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报 道，即使有经验的专家，胸片与临床诊断的符合率也只有36%～ 71%[9]，经过培训可提高诊断符合率。柏林定义改为“双侧浸润影不 能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊断。附注中 还提到“胸部影像学包括 CT”，胸部 CT 有许多特殊征象对 ARDS 的 诊断和鉴别诊断很有意义，对 ARDS 与严重肺炎、急性间质病等的鉴 别提供帮助，在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。 3．肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别； 废除以前肺动脉楔压（ PAOP）≤18 mm Hg 的规定。因为常规应用 Swan-Ganz 导管测定 PAOP 并发症发生率高，临床上已很少应用。研 究还显示即使测定 PAOP，在测定者之间也差异较大。而且有 1/3～ 1/2 的 ARDS/ALI 患者的 PAOP＞18 mm Hg，经常与传送的气道压和液 体复苏相关，较高的 PEEP 导致 PAOP 测定呈假性增高[10-11]。柏林定 义加上了“如有条件，需行超声心动图（EC）等客观检查”的内 容。EC 可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能 （如射血分数）、有无肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很 有意义。另外，B 型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide， BNP）或尿钠肽前体（pro-BNP）的显著增加有助于心衰的诊断。中 心静脉压（ CVP）进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。 这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。 2 / 9下载文档可编辑 4．柏林定义最重要的特征是基于氧合情况（PaO 2/FiO2），将 ARDS 分为轻度、中度和重度（表 1）。这样分度的好处是：可更好 地预测机械通气时间和 ARDS 病死率，并为选择治疗 ARDS 的某些新 方法， 如俯 卧位、 高频 振荡 通气（ HFO）、 体外二氧 化碳 去除 （ECCO 2R）、体外膜氧合（ ECMO）及神经肌肉阻滞剂的应用等提供 参考（图 1）[6，12-13]。柏林定义草案经过来自 4 个多中心、4188 例患 者数据的系统回顾，以及来自3 个单中心含有生理学检测数据的 269 例患者数据的分析，应用新标准的 ARDS 分度对上述病例进行系 统分析发现，ARDS 病死率轻度为 27%，中度为 32%，重度为 45%，三 者比较差异有统计学意义（P＜0.001）[5-6]。经与 AECC 标准进行统 计学分析发现，新标准对于预测 ARDS 病死率具有更高的有效性，故 获得了欧美危重病学界的认可，也为制定以循证医学为基础、更精 准定义其他综合征提供了新的方式。 3 / 9下载文档可编辑 图图 1 1根据柏林定义判断的根据柏林定义判断的 ARDSARDS 严重程度、可供选择的治疗方严重程度、可供选择的治疗方 法法 二、对二、对 ARDSARDS 柏林定义的探讨柏林定义的探讨 1．柏林定义是否降低了 ARDS 的诊断门槛：严重而且不易纠正 的低氧血症是 ARDS 的重要特征，历来 ARDS 诊断标准都对氧合指标 有严格规定[3]，从 1976 年 Bone 至 1989 年 Cryer，标准均规定 PaO 2/FiO2＜140～150 mm Hg。1988 年 Murray 等 [14]用“肺损伤评分 系统”（ lung injury score system ，LISS）判断肺损伤严重程 度。LISS 评分系统从 X 线胸片、低氧血症（PaO 2/FiO2）、PEEP 和顺 4 / 9下载文档可编辑 应性四方面来评分，各评分总数除以评分项目，0.1～2.5 分为轻至 中度肺损伤，＞2.5 分为 ARDS。按此标准推算，必须 PEEP＞10 cm H 2O，PaO2/FiO2＜200 mm Hg，而且还要顺应性、X 线胸片肺泡实变达 标才能诊断 ARDS。AECC 标准继承了 LISS 的早期是急性肺损伤，疾 病发展到严重阶段为 ARDS 的概念，以便于连续评估疾病发展过程。 柏林定义也以低氧血症严重程度作为区别轻度和重度 ARDS 的唯一标 准，但取消急性肺损伤名称，将200 mm Hg＜ PaO 2/FiO2≤300 mm Hg 归入 ARDS 范畴。纵观 ARDS 诊断标准发展史，开始时 PaO 2/FiO2＜ 140～150 mm Hg，以后规定 PaO 2/FiO2＜200 mm Hg 加其他指标为 ARDS，引出肺损伤（≤300 mm Hg）概念，到现在规定 PaO 2/FiO2≤ 300 mm Hg 为 ARDS，并去掉其他附加指标，可看出柏林定义已降低 了 ARDS 的诊断门槛。AECC 标准确诊 ARDS 的特异性本来就低，有研 究对 183 例接受过机械通气的 ICU 患者死后尸检，以弥漫性肺泡损 伤（diffuse alveolar damage，DAD）病理改变为金标准，比较3 种 ARDS 标准（AECC、Murr