《医养结合服务模式医养转换规程》征

Q/LB.□XXXXX-XXXX ICS 03.080.01 CCS A 20 34 安徽省地方标准 DB 34/T XXXX—XXXX 医养结合服务模式医养转换规程 Standardized transation of medical and elderly care integration service model XXXX - XX - XX发布 XXXX - XX - XX实施 安徽省市场监督管理局 发布 DB 34/T XXXX—XXXX 前言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由合肥市第一人民医院提出。 本文件由安徽省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：合肥市第一人民医院、安徽省质量和标准化研究院、亳州市人民医院、。 本文件主要起草人： 3 医养结合服务模式医养转换规程 1 范围 本文件规定了医养结合机构内的基本要求、医转养、养转医和服务评价与改进。 本文件适用于医养结合机构内提供“医养一张床”模式转换服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 42195 老年人能力评估规范 WS/T 431 护理分级 DB34/T 4500 医养结合护理服务规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医养结合 integrated medical services and elderly care 通过医疗与托养资源的整合，实现医疗服务和托养服务的有机融合，为老年人提供专业医疗服务和养老服务的活动。 [来源：DB/T 4500—2023，3.1] 3.2 医养转换 medical-nursing transition 以满足老年人在疾病治疗与康复、长期照护及临终关怀等不同阶段的健康需求为目的，医养结合机构为老年人提供医疗服务与托养服务之间有序、高效、安全的衔接与转换。 4 基本要求 4.1 机构应具备医疗及托养的服务资质，正常运营且完成机构备案。 4.2 医养结合机构医护人员应进行医养转换服务培训，熟悉掌握医养转化内容及要求。 4.3 设施设备应符合DB34/T 4500的要求。 4.4 医养结合服务应符合DB34/T 4500的要求。 4.5 应配备医养转换信息系统。 5 医养转换流程 5.1 医转养 5.1.1 转换条件 出现以下情况之一，应实施医转养： —— 住院老人临床症状、体征改善，主要检验和检查指标好转，病情平稳，生命体征稳定超过72小时，符合相应疾病出院标准； —— 床位医师通过综合评估，判定老年人符合出院指征，经与监护人沟通后； —— 床位医师与老年人或家属沟通，监护人要求自行出院或转托养。 5.1.2 医转养流程 5.1.2.1 医养结合机构同意老年人转托养时，医护人员应协助老年人办理医疗出院。 5.1.2.2 应结合老年人的医保、商业保险等多元复合方式对医疗费用进行结算。 5.1.2.3 医护人员为老年人提供住院病历归档服务，包括但不限于出院小结、医嘱等住院信息。 5.1.2.4 医养结合机构提供在同一床位上信息系统切换为托养模式的服务。 5.1.2.5 医护人员根据GB/T 42195进行老年综合评估，变更照护等级，更新照护服务计划。 5.1.2.6 医护人员每日查房，为老年人提供生命体征、血糖等监测及口服药、外用药、皮下药物注射（如胰岛素）等托养管理服务，包括但不限于口服药登记、调整、双人核对、储存等。 5.1.2.7 根据照护计划医养结合机构为老年人提供服务，包括但不限于生活照料服务、膳食服务、运动或康复服务、用药指导、心理照护、健康管理等。 5.2 养转医 5.2.1 转换条件 出现以下情况之一，与监护人沟通后，应实施养转医： ——医护人员发现老年人托养期间出现病情变化； ——医护人员每日查房，结合老年人临床症状、体征等进行评估，符合住院指征的； ——老年人托养期间出现身体健康意外； ——老年人身体出现不适，结合老年人情况，经值班医生评估后。 5.2.2 住院方式 5.2.2.1 急诊住院：由巡视护士或值班医生发现老年人托养期间出现病情或生命体征明显变化，包括神志、精神、体温、呼吸、血压、脉搏、血糖等，结合病史、体格检查及相关辅助检查，由值班医生判断是否需要办理入院。 —— 主要病情变化包括但不限于： · 神志、精神出现重大变化； · 呼吸困难、颜面青紫、呼吸节律明显异常； · 初步诊断为急性心、脑血管或血栓疾病； · 严重高血糖、低血糖、或其他代谢紊乱； · 急性感染性疾病； · 已经存在出血症状或潜在出血高风险； · 存在吞咽障碍、鼻饲饮食后出现潴留和（或）反流、误吸等进食障碍； · 急性创伤后非手术治疗； · 复杂性急性尿潴留或尿路梗阻； · 严重呕吐、腹泻、急性腹痛等； —— 主要生命体征变化包括但不限于： · 体温：＞38.5℃或＜36℃； · 呼吸：＞24次/min或＜12次/min； · 脉搏：＞100次/min或＜50次/min； · 血压：＞180/100 mmHg或＜90/60 mmHg； · 经皮动脉血氧饱和度：＜90%。 5.2.2.2 慢诊住院：应由管床医生每日查房和体格检查，结合老年人临床症状、体征和相关辅助检查，进行动态评估，符合慢性病住院条件时，与家属沟通决定是否办理慢诊住院治疗。慢诊住院指征主要包括但不限于： —— 原有基础疾病新发临床症状，单纯通过非药物处理或护理干预难以缓解； —— 侵入性操作术后状态留置多导管，需要及时更换、维护和复查，门诊处理存在较高风险； —— 静脉血栓栓塞症高风险，需要抗凝治疗和（或）监测凝血功能； —— 终末期肿瘤患者出现多种临床综合征； —— 难治性脏器功能不全，需动态监测实验室指标和药物维持治疗； —— 对存在营养不良、疼痛、药物引起的不良反应需住院处理。 5.2.3 养转医流程 5.2.3.1 老年人身体出现异常情况时，由值班医生评估老年人病情； 5.2.3.2 急诊住院且家属电话联系无法及时赶到或联系不上，在征得家属同意后，可先安排代办，事后由家属补办相关手续。 5.2.3.3 慢诊住院治疗，提前通知家属办理住院手续。 5.2.3.4 医养结合机构提供在吗床位上信息系统切换为医疗模式的服务。 5.2.3.5 住院期间服务内容和标准，按照相应等级医疗机构制度和规定执行。 5.2.3.6 根据WS/T 431护理分级要求变更护理等级，更新护理计划。包括但不限于监测生