2019重症营养诊疗规范

危重患者的营养支持 概述 危重病患者受病情限制或消化、吸收、代谢功能的影响，易并发营养障碍或营养不良， 从而使免疫功能进一步下降，加重或诱发感染，甚至导致死亡。因此， 营养支持对于危重 患者的救治及预后具有重要临床意义， 它是危重患者综合治疗的重要组成部分， 应该得到 足够的重视。 危重症患者营养支持的目的在于供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维 持组织器官结构与功能， 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱， 调节免疫功能，增强机体 抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 这是实现重症患者营养支持的总目标。 营养不良 对预后的影响： 增加感染等并发症的发生率、 延长住 ICU 与住院时间 （LOS） 、 增加死亡率、 增加医疗花费（Costs） 。 目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱， 调节免疫功能，增强机体抗病能力， 从而影响疾 病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 合理的营养支持， 可减少净蛋白的分解及增加合成， 改善潜在和已发生的营养不良状态， 防治其并发症。 原则 重症病人的营养支持应尽早开始。 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。 营养评估 采用 ASPEN 评分法（NRS-2002） 营养不良状况评估（分值越高营养不良状况越严重） 0 分 1 分轻度 2 分中度 营养状况正常 3 个月内体重下降＞5%或 前一周饮食为正常的需求的50%-70% 3 分重度2个月内体重下降＞5%或BMI在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为 正常需求的 25-60% 疾病严重程度（营养需求增加程度） 0 分 1 2 3 年龄评分：年龄大于等于 70 岁加 1 分 营养需求正常 营养需求轻度增加 营养需求重度增加 营养需求重度增加 营养不良状况评分营养不良状况评分+ +营养需求增加程度评分之和加年龄分营养需求增加程度评分之和加年龄分= =总分总分 ESPEN 评分总分大于 3 分 ESPEN 评分总分小于 3 分 患者处于营养风险中需进行营养支持 每周进行营养的再评估 营养支持途径 主要包括肠外营养支持（PN） ，肠内营养营养支持（EN）两种途径。 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN 为主要的营养供给方式，转变为通 过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持 （EN） 。PN 与感染性并发症的增 加有关，而接受 EN 病人感染的风险比要接受 PN 者为低 。早期 EN 使感染性并发症的发 生率降低，住院时间缩短。 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day） ；在应激与 代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day） 。 “允许性低热卡”其 目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 。 一、肠内营养支持（EN） 1.肠内营养时机： 胃肠道功能存在（或部分存在） ，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠 内营养。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45 度。 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养。 通常早期肠内营养是指： “进入 ICU 24-48 小时内” ，并且血液动力学稳定、无肠内营养 禁忌症的情况下开始肠道喂养。 2.肠内营养的禁忌症 当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠 坏死、肠穿孔。 严重腹胀或腹腔间室综合症时， 肠内营养增加腹腔内压力， 高腹压将增加返流及吸入性 肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。 3.肠内营养的制剂 主要营养物组成 配方 碳水 氮源 化合物 长链或 整蛋白配方双糖完整蛋白 中链脂肪酸 短肽或 易消化、吸收， 预消化配方糊精短肽+氨基 酸 结晶氨基 单体配方葡萄糖 酸 添加谷氨酰胺、 免疫营养配方双糖完整蛋白植物油 鱼油等 营养成分全面， 匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油 接近正常饮食基本上接近于正常功能 肠道的消化吸收功能要求较高， 创伤病人、大手术后病人 植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者 植物油 少渣 胃肠道有部分消化功能者 价廉 营养完全，可口， 胃肠道消化功能正常者 脂肪 特点适用病人 组件膳 低糖高脂配方双糖完整蛋白 单一的营养成分 脂肪提供 50％以 植物油 上热卡 适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重 症病人 适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人 高能配方 膳食纤维配方 双糖 双糖 完整蛋白 完整蛋白 植物油 植物油 热卡密度高 添加膳食纤维 4.肠内营养流程 5.肠内营养常见并发症及处理 在 EN 支持早期应密切注意胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应 减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、 30m l/h 开始, 逐渐 增加量与浓度。 a.胃潴留：1）每 6h 抽空一次，如潴留量≤200 则维持原速度，如≤100，可增加输 注速度，如≥200ml 则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治 疗；3）保持肠道通畅， 定期灌肠， 保证定期排便加快肠内容物排出， 保证每日大便通畅； b.腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； c.误吸：极为严重，重在预防。如严密监测，床头抬高等； d.其他：管路堵塞。 二、肠外营养支持（PN） 1.指征 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 2.相对禁忌 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 3.肠外营养开始时机 a.如果入 ICU 最初 7 天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。对于既 往体健、无蛋白质-热量营养不良的重症患者，可在患者入院7 天后采用肠外营养。 b.若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在 充分复苏后开始肠外营养。 c.当患者备上消手术，无法肠内营养时。 d.营养不良：术前 5-7 天开始肠外营养，并持续至术后。 e.无营养不良：推迟至术后5-7 天开始肠外营养。 f.仅对病程预计大于 7 天者，才予肠外营养支持。 4.实施肠外营养 a.评估营养需要： HB 公式（通常偏高 10%） ：A=年龄（y） ，H=身高（cm） ，W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 根据体重：BMI