山丹县医疗保险参保人员长住异地申请表

山丹县医疗保险参保人员长住异地申请表 姓 名 单 位 性别 医保号码 人员类别 年龄 身份证号 本县联系人 本县联系电话 居住地详细通讯地 址 居住时间 居住地联系电话 选择 定点医疗 机构 医院名称： 医院等级： 联系电话： 联系人： 定点医疗机构盖章： 月 年 日 医院名称： 医院等级： 联系电话： 联系人： 定点医疗机构盖章： 年 月 日 用人单位 意见 （盖章） 年 月 日 居住地医 疗保险经 办机构审 核意见 （盖章） 日 月 年． 参保地医 疗保险经 办机构 意见 （盖章） 日 月 年 1、医院名称变更时，须及时来我县医疗保险经办机构更改，否则后果自负。、因病情需要，需转往上一级医院或专科医院时，须经定点医疗机构医务处（科）同意并报我县医2 疗保险经办机构备案后，相关医疗费用方可按我县医保规定报销。、已开展医疗保险的地区请当地医疗保险经办机构协助本人本着就近合理的原则选当地定点医院为3 约定医院，并盖章加以确认。 、此表一式三份，本人一份，单位和医疗保险经办机构各留存一人份。40936----2721235 传真： 咨询电话：0936----2731215 734100 邮编：通信地址：甘肃省山丹县社会保险事业管理中心医疗保险办公室。 山丹县医疗保险参保人员长住异地办理须知 1、在异地定居一年以上的参保人员，办理医疗保险长住异地定居手续时，需填定《山丹县医疗保险参保人员长住异地申请表》，由本人申请后报我县医疗保险经办机构审核备案。 2、由本人在当地选择1-2家公立医院做为定点医院，一般为县，市各一家医院，须在《山丹县医疗保险参保人员长住异地申请表》上定明医院全称及级别，并由医院盖章确认及当地社会保险经办机构审核盖章（医院名称变更时，须及时来我县医疗保险经办机构理）。异地安置人员因病需住院治疗的，应在本人选定的当地医疗保险定点医疗机构住院。住院后须在三个工作日内用电话或其他方式向单位和医疗保险经办机构报告，告知本人住院病因，所住医院，病区，科别，床号。并由参保单位到经办机构办异地就医审批手续，在定点医院就医的费用，可由参保单位收集整理后到我县经办机构办理审核报销手续。未办理异地就医审批手续或未经审批在非选定的医疗机构发生的费用由个人自付。 3、门诊费用包干使用，即只能享受个人帐户额的医疗费，由参保单位代为报销。 4、因病情需要或其它特殊原因，需转往外地就医时，必需经定点医疗机构医务处（科）同意并报我县社会保险经办机构备案后，相关医疗费用方可报规定报销。 、住院报销须提供的资料：盖有医院公章的病历复印件（包括病案首页，病历首页，5． 长期医嘱及临时医嘱，出院小结，精神病人要提供所作各种量表测定的复印件），疾病诊断证明，电脑打印的住院费用明细清单（加盖医院公章），医疗机构统一的收据和《医疗保险证》。 6、按山政发（2005）162号文件规定，异地安置参保人员在居住地发生的符合异地院就医规定的住院费用，自付5%后，再按《张掖地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案细则》结算。超过最高支付限额的费用，按大病医疗补助规定执行。．