2019年血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指引

2012AACE 指南 血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南 美国临床内分泌协会美国临床内分泌协会 AMERICAN ASSOCIATIONOF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS’ GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF ATHEROSCLEROSIS （AACE 指南分为 4 个部分： 第 1 部分为绪言， 第三世界部分为方法， 第 3 部分为执行纲要，第 4 部分为证据基础。本译文仅译出了前三部 分。原文中有大量表格，译文中从略——译者注） 缩略语 AACE=美国临床内分泌协会； ATP=成人治疗组； Apo=载脂蛋白； BEL=最佳证据水平； CAD=冠心病； CPG=临床实践指南； CRP=C 反应蛋白； CVD=心血管病； EL=证据水平（1=强、2=中、3=弱、4=无证据） ； HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇； HRT=激素替代治疗； IMT=内中膜厚度； 1 LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇； Lp-PLA2 =脂蛋白相关磷脂酶 A2； MI=心肌梗死； NCEP=国家胆固醇教育计划； QALY=质量调整生命年； VLDL-C=极低密度脂蛋白胆固醇。 Q=问题 R=推荐 1．绪言 在美国估计每年会有 785 000 人新发 CAD 事件， 约 470 000 人有 复发性心梗。2007 年美国 CAD 死亡人数占总死亡人数的 1/6。虽然 卒中率正在下降，2007 年的死亡数字表明，美国卒中死亡人数占了 总死亡人数的 1/18。估计美国 20 岁及以上的成人有 3360 万人 TC 水 平在 240 mg/dL 以上， 占了人群的 15%。 血脂异常是一项主要的 CAD 危险因素，甚至是 CAD 的先决条件，在其它主要危险因素开始起作 用之前就已发生。流行病学资料还提示，高胆固醇血症或许冠状动脉 粥样硬化本身是缺血性卒中的危险因素。 日益增多的证据还表明，引 起血浆 TG 和 LDL-C 水平升高和 HDL-C 水平降低的胰岛素抵抗，是 周围血管病、卒中和 CAD 的重要危险因素。 30 年来全国血脂水平趋势分析显示，TC 和 LDL-C 改善，部分 可用降脂治疗稳定增加（自我报告的降脂药使用率为38%）来解释。 2 然而，65%的美国成人 LDL-C 浓度高于 100 mg/dL。而且，肥胖和高 TG 水平患者（33%）的患病人数翻倍表明，对内科医师而言，需要 继续警觉以降低心血管病风险。这些临床实践指南（ CPGs）是针对 血脂异常的诊治和动脉粥样硬化的预防。本 CPG 的使命是为内分泌 医师提供一份实践指南以降低血脂异常的风险和后果。 本CPG的延伸和更新存在于文献中可用的CPGs中， 例如AACE 血脂异常的诊治和动脉粥样硬化预防临床实践内科指南和糖尿病综 合护理组 CPG 补充。标志性的国家胆固醇教育计划（NCEP）指南， 起着血脂防治推荐的支柱作用。 这些指南针是独特的，在于它们支持 使用载脂蛋白 B 和 LDL-C 颗粒数量测定，来改善我们达到有效降低 LDL-C 的努力，对不同年龄的人群提供筛查推荐，并确定儿科患者 的特殊问题。它们强调降低 LDL-C 的重要性，并支持在某些情况下 测定炎症标志物来进行危险分层。最后，提出了降脂治疗的成本 -效 益评估。 本文件安排了不连续的临床问题， 在对这些推荐提供循证支持的 执行纲要和全文指南中进行回答。本 CPG 的目的是： •呈现一篇筛选推荐、评估危险、和对各种血脂紊乱给予治疗推 荐的综述。 •对有血脂异常的 DM 患者、妇、儿患者给予特别考虑。 •提供支持治疗的成本-效益资料。 在前言概述后，呈现对这些问题的更深入的科学分析。 2．方法 3 本 CPG 的开发遵照 AACE2010 年更新的临床实践指南标准产生 方案。 本文件中参考文献引用包括参考文献号、 数字描述和语义描述。 推荐指定了证据水平， 根据支持证据的性质进行评级， 对所有证 据也都进行了强度评估。本 CPG 的格式是以特殊和有关的临床问题 为基础的。 所有主要的作者都公开了其多方面的利益， 证明他们没有被企业 雇佣。此外，所有主要作者是AACE 的成员并且是受到信任的专家。 临床专家提交了对特殊问题的贡献，随后这些问题得到了复习、 讨论、并最终融入到文件中。他们有价值的投入为在此的推荐提供了 基础。临床问题标记为“Q”，推荐标记为“R”，并根据重要性和证据 分为（A、B、C 类）或当缺乏结论性临床证据时根据专家意见分为 （D 类） 。最佳证据水平（BEL） ，相当于全文指南遵循的最好的结论 性证据，伴随于执行纲要的推荐类别中。有 4 种直觉的证据水平：1= 强、2=中、3=弱、4=无证据。 关于可能影响分类过程的任何有关主观因素， 添加了评论到推荐 分类和最佳证据水平中。 关于每项推荐的细节可在全文指南的相应章 节中找到。因此， 形成最终推荐和分类过程不是死板的，宁可说是包 含了专家对复杂的主、客观因素的综合，这些因素对反映最佳现实生 活临床决策和改善患者护理很重要。 只要适当，提供多重推荐以便读 者有处理选择。本文件仅代表一个指南，个体患者的情况、表现差异 和最终的临床处理要以个体患者的最佳利益为基础， 涉及到患者的投 入和经治医师合理的临床判断。 4 3．执行纲要 Q1. 为检出血脂异常，个体应如何筛查？ Q1.1 总体危险评估 R1. 检出危险因素，并进行危险程度分类，使医生能根据每个患者的 危险水平个体化地治疗血脂异常， 从而达到最大的治疗获益(Grade A; BEL 1)。 主要危险因素包括年长、血清 TC 水平高、non– HDL-C 水平高、 LDL-C 水平高、确诊的 CAD、CAD 家族史、存在高血压和DM、吸 烟。另外的危险因素（肥胖、高 apo B 家族史、LDL 颗粒数量增多、 小而致密的 LDL、空腹/餐后高 TG 血症、女性多囊卵巢综合征、血 脂异常三联征）也应当要考虑。还有非传统的危险因素（即：炎症标 志物、高敏C 反应蛋白（CRP） 、脂蛋白相关磷酯酶A2、脂蛋白[A]、 高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症） 。 R2. 用Framingham危险评估工具或Reynolds危险评分(后者包括高敏 CRP 和早发 CAD 家族史) 来确定 10 年冠脉事件风险(高、中、低) (Grade A; BEL4)。 R3. 因为诊断困难和临床表现的差异， AACE 推荐要特别注意评估妇 女的 CAD 危险。用 Reynolds 危险评分或 Framingham 危险评估工具 确定冠脉事件 10 年危险（高、中、低）(Grade A; BEL 4)。 Framingham 危险评分可提供妇女在特殊临床诊断或情况下，10 年发生冠脉事件的可能性，但不如 Reynolds 危险评分，看来前者不 能确定有 2 项危险因素的 CAD 危险。 5 R4. AACE 推荐早期诊断和管理儿童的血脂异常，以降低可能最终增 高成人心血管事件的 LDL-C 水平(Grade A; BEL 1)。 R5. 将血脂相关的危险分为