2019年助产的风险与防范

助产的风险与防范 广义的助产风险包括整个产程中产妇、 胎儿、新生儿、 工作人员本身所面临的职业风险。 涉及内容很多： 如人工破膜、 静滴催产素、 胎儿宫内窘迫、 产程异常、 产妇合并症和并发症、 羊水栓塞、各种疾病和病毒携带、产后出血等。 狭义助产风险指助产过程所面对的风险。常见有：新生儿窒息、肩难产、锁骨骨折、会 阴阴道裂伤、阴道壁血肿、缝线穿直肠壁、缝针折断、会阴切口感染裂开、产后出血等。 以下主要讲狭义的助产风险。 1 1、、 新生儿窒息新生儿窒息 新生儿窒息防范：（1）持续胎心监护。胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早 期胎心率＞160 次／分；缺氧严重时＜120 次／分，可出现多发晚期减速、重度变异减速； 胎心率＜100 次／分，基线变异＜5 次／分，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时 胎死宫内。第二产程因为胎头受产道刺激，迷走神经兴奋，胎心率多变慢＜ 120 次／分＞ 90 次／分，羊水清，估计短期能分娩，可吸氧，静滴10%GS500ML+维生素 C2g。（2）羊水 污染分 3 度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。 Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。 二产程羊水Ⅰ度吸氧、静滴二联、指导屛阵。 羊水Ⅱ度、 Ⅲ度尽快结束分娩。（3） 有胎心合并羊水变化即准备新生儿急救器械和药 品，通知麻醉科。注意胎头娩出时即清理呼吸道，断脐后即放置辐射台擦干羊水、吸痰、 摩擦背部、正压给氧等。动作迅速，判断准确。 2 2、肩难产、肩难产 如何预测肩难产？A、产前宫缩乏力 B、耻骨弓低 C、头位不正（特别枕横位）D、估计 体重≥3750 克 E、B 超胸径大于胎头双顶径 F、扁平骨盆F、头娩出时，胎颈回缩，使胎儿 颌部紧压会阴。 肩难产防范措施：1）、发生肩难产，切忌慌张，更不能拼命外拉。首先放掉保护会阴的 右手，延长会阴切口，查清肩膀位置。若为横产式转至纵斜产式，先娩后肩，再娩前肩，无 需保护会阴。切忌同时拽出双肩。2）、助手协助产妇大腿外屈外展，亦可在产妇耻骨联合 上方触到胎儿前肩部位并向下加压。 3）、预测肩难产，立即呼叫上级医生，给予正确分娩 方式。 3 3、、 锁骨骨折锁骨骨折 新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，发生于体重过大、分娩困难的婴儿，男女 比例为 2：1。 常由于胎儿迅速下降，前肩胛部挤向产妇的骨盆耻骨联合处，使脆弱的锁 骨极度弯曲而发生骨折；助产人员牵拉胎儿肩部用力过猛，强拉胎儿娩出至骨盆口时，两 肩剧烈向内压而引起。骨折多发生于中央或中外1/3 段，呈横形骨折，并有移位，也有不 完全性骨折（青枝骨折）者。 锁骨骨折防范： 1）骨折的高危因素有：高出生体重、持续性枕位横和枕后位、第二产程停滞、耻骨弓低、 产钳助产、肩难产等。但有相当比例骨折（41%）发生在无高危因素的正常阴道顺产儿中， 骨折多数发生在右锁骨，84%骨折发生在前肩，可能与胎儿通过骨盆出口时助产者过度压前 肩和抬后肩，使胎儿前肩受母亲耻骨联合的挤压有关。 2）有高危因素作以下处理：会阴切口足够大；肩部横位或耻骨弓低正纵位转成斜位；单手 娩前肩难控制改双手巧劲娩前肩。 3）胎头娩出发现肩难产，切勿慌张猛力牵拉肩部，慢慢旋转，充分利用骨盆后三角，切忌 骨与骨挤压即胎儿锁骨和母体耻骨弓相碰。 4 4、会阴阴道裂伤、会阴阴道裂伤 会阴侧切切开哪些肌肉？会阴浅横肌、 会阴深横肌、 球海绵体肌、 部分肛提肌 （耻尾骨肌） 。 会阴裂伤分度：Ⅰ度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多。Ⅱ度：裂伤已达会阴体 筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认， 出血较多。 Ⅲ度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整Ⅳ度：裂 伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。 会阴裂伤防范： 1） 一般选择左侧切，估计胎儿＜ 3500 克，会阴弹性好，顺产，切开3-4cm；估计胎儿 ≥3500 克，阴道助产，会阴弹性差，切开4-5cm。 2） 会阴体高，估计胎儿＜ 3500 克，熟练助产人员可选择直切。 3） 宫缩时保护会阴用右手大鱼肌向上向内托，左手控制胎头充分俯屈。 5 5、阴道壁血肿、阴道壁血肿 阴道壁血肿好发因素：妊娠期高血压病，妊娠期贫血，妊娠合并血液病，出凝血功能异常， 严重阴道炎，急产，会阴未充分扩张，阴道外阴静脉曲张等。 阴道壁血肿防范 1） 及时发现产时自发血肿，刺破或剪开清除血块。明显血管出血，丝线结扎，弥漫 出血快速缝合止血，可 8 字缝合。 2） 会阴切口顶端 1cm 缝第一针，防血管回缩出血形成血肿。 3） 阴道裂伤严重，单面缝合，不留死腔。 4） 渗血明显，腔隙较大，填塞明胶海绵后缝合。 5） 及时发现产后血肿：切口胀痛，肛门坠胀感，产后尿潴留，严重血压下降，脉搏 加速，做肛诊，早发现、早处理。 6） 小血肿不增大，冷敷，静脉止血药。 7） 血肿增大，早期重新缝合，开放静脉止血、抗炎、必要时输血。 8） 迟发血肿，清除换药。 6 6、、 缝线穿直肠壁缝线穿直肠壁 原因： （1）会阴侧切角度较小。 （2）阴道裂伤严重，阴道暴露不清，盲视操作。 （3） 缝合时双面同时缝，一侧进针深。（4)操作者不熟练，缝合分寸掌握不好。 缝线穿直肠壁防范： 1）会阴膨隆时，侧切角度须达60-70 度，否则，胎头娩出后，切口接近直肠壁。特别 是阴道助产，会阴膨隆时，会阴侧切口接近直角。切勿轻易做会阴直切口。 2） 阴道裂伤明显，助手用阴道拉钩充分暴露。 3） 单面进针出针，两次对合。 4） 缝合没有把握，请示经验丰富助产人员。 5） 一定常规肛诊，可疑上级医师确定，及时重新缝合。 7 7、、 缝针折断缝针折断 原因：（1）持针方法不对。（2）进针角度不对。（3）拔针不妥。 （4）用力过猛。 (5)产妇配合不当，突然改变体位。 缝针折断防范: (1)持针：持针器上三分之一夹住缝针上三分之一。 (2)进针顺着针自然弧度，不可倾斜。 (3)拔针可用血管钳固定，顺针方向拔。 (4)用力适度，不可过猛。 (5)疼痛耐受差的产妇，肌注100mg 杜冷丁，防止不配合。 (6)万一折断不可慌张，血管钳固定，可用磁铁吸或x 线下取针。 8 8、、 会阴切口裂开会阴切口裂开 原因：(1)缝合时会阴阴道解剖层次不清，组织对合不良。(2)缝线过密，阻断会阴血供， 切口愈合不佳。(3)缝合时留有腔隙，积血影响愈合。 (4)缝合时间过长，切口暴露过久。 (5)产妇自身因素：阴道炎、低蛋白血症等。(6)会阴消毒不严，外侵感染。 会阴切口裂开防范: 1） 会阴侧切时两页剪刀在同一平面，同时剪开组织。 2） 黏膜、各肌层、皮下组织、皮肤逐层对合整齐，裂伤严重，先缝合裂伤处，再缝合切口 处。 3） 缝合时只要达到对合、止血、恢复阴道解剖层次即可，不可缝线太多，亦不能留死腔。 缝合尽量迅速果断。 4） 积极治疗阴道炎，对产妇行必要支持治疗。 5） 保持外阴清洁，会阴护理每日二次。 6） 对会阴切口疼痛逐日加重或切口有硬结， 及时红外线照切口， 同时局部配合抗菌素治疗。 9 9、、 产后出血产后出血 原因很多， 书本上不赘述。（1） 胎盘剥离