高血压危象的诊断与处理原则_华琦.ppt

高血压危象的诊断与处理原则 高血压危象,高血压急症 高血压次急症 Hyertensive Emergencies Hypertensive Urgencies 首都医科大学宣武医院心脏中心 华 琦,定义和分类,[定义] 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。 [分类] 高血压危象分为两类 ◆第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围; ◆第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。,,高血压危急症和亚急症,高血压危急症血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平 . 高血压亚急症血压显著升高但不伴TOD ，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗 .一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,定义与分类,◆要点 短时间内血压明显升高的过程 急性靶器官损害 治疗的紧迫性 潜在的危害 界值 220/130mmHg,,定义与分类 （中国高血压防治指南２００５）,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症的特点是血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。,,需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症---Emergencies,◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿） ◆高血压合并脑损害 高血压脑病； 缺血性脑中风伴严重高血压； 颅内出血； 蛛网膜下腔出血 ◆高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后 ◆高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压 ◆儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳 ◆子痫 ◆外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止 ◆严重的鼻衄,,2007欧洲高血压指南中的高血压急症,高血压脑病 高血压合并左心衰 高血压合并心肌梗死 高血压合并不稳定心绞痛 主动脉夹层 与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外 嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等药物 围手术期高血压重度先兆子痫或子痫,需要在24-48小时降低血压到安全的水平 高血压次急症-----Urgencies,◆无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 ◆围手术期高血压（如近期的择期手术） ◆妊娠高血压 ◆近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg， 有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 ◆血压达到或超过220/130* mmHg，无明显自觉症 状且无急性靶器官损伤证据 * 收缩压或舒张压任一项达到即成立,,高血压危象的诊断,在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。 高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。,,高血压危象的诊断,高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。 病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。 应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。,,高血压危象的诊断,高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。 血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。,,高血压危象的诊断,对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。 短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。,,高血压危象的诊断,轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。 原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。,,高血压危象诊断三要素,血压上升的速度和幅度 有无急性靶器官损害 降低血压的紧迫性,,老年高血压危象的特点,器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害 更容易出现多个靶器官受损 收缩压升高更明显 血压的“脆性”问题 发展快，危险度高,[特殊类型高血压危象的诊断],高血压脑病 ◆有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。 ◆可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。 ◆常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。 ◆有脑水肿和颅压高的症状弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。 ◆有眼底变化视网膜渗出、出血，视乳头水肿 ◆有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。,,[特殊类型高血压危象的诊断],急进性-恶性高血压 ◆多见于年轻男性 ◆多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。 ◆血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。 ◆视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。* ◆不同程度的心、脑、肾功能障碍。 *出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。,,高血压危象的治疗,药物降低血压-----需要考虑的问题 血压与组织灌注 血压与心脏负荷/心肌氧耗 血压与血管损害 血压与出血/止血/血栓/缺血 不同脏器的不同状况对血压的不同要求 降压策略幅度与速度 各种降压药物的特性两面性和多面性,,高血压危象治疗的现代观念,明确降血压的必要性和紧迫性 把握合理的降压速度和幅度 有时候不需要使用降压药 有时候降低血压弊大于利 降压的目的是保护器官---器官第一 紧急降压尽应使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用 顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,高血压危象的治疗,在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。 稳定病人情绪 有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服； 可使用舌下含服降压药物（见后述） 明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院 有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院,,高血压危象的治疗,医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。 一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。,