口腔病历书写模板.doc

慢性牙周炎主诉下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查右下12左下12排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约45MM,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划1进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4．术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史询问否认重大疾患史。检查左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。诊断左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划1开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎主诉患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3MM，轻探出血，无附着丧失。诊断下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深龋主诉患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断1可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿主诉患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。检查右上4牙合面龋坏，探诊（），冷热诊（），叩（），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断右上4根尖囊肿鉴别诊断与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈瘘管。2．X示根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2．X示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损主诉左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查左上6缺失，左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。诊断左上牙列缺损治疗计划建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎主诉患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。现病史一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查右上5残根，根管外露，探不通，叩（）。右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0505CM。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）鉴别诊断1，与右上5慢性根尖周炎鉴别诊断丝片显示瘘管并非来自右上52，与慢性根尖肉芽肿鉴别（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3，与根尖囊肿鉴别（1）X线片显示根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2）右上5拔除后义齿修复。牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时。现病史一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史否认有牙痛史和其他疾患史。检查右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（）。冷热诊反应迟钝，X未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断右上1牙震荡治疗计划患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。上颌牙列缺失主诉上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断上颌牙列缺失治疗计划上颌半口活动修复。急性牙髓炎主诉左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断左下6急性牙髓炎鉴别诊断1龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。2三叉神经痛它有板击点，很少有夜间发作。3急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。智齿冠周炎主诉左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻