第十章妊娠合并内科疾病.ppt

全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学第2版 配套课件,主编丰有吉 沈铿,第十章 合并内科疾病 （Pregnancy Complicated with Heart Disease ）,编者杜鹃 张淑兰 （中国医科大学）,提要,妊娠合并心脏病的种类 妊娠对心脏的影响 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展,第一节 妊娠合并心脏病,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病的种类,先心病 风湿性心脏病 妊高征心脏病 围生期心肌病,第十章 合并内科疾病,,1.先心病,左→右分流性先心病 ①房间隔缺损 ②室间隔缺损 ③动脉导管未闭,无分流性先心病 ①肺动脉口狭窄 ②主动脉缩窄 ③马方综合征（Marfan）,右→左分流性先心病,第十章 合并内科疾病,2.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺水肿。 二尖瓣关闭不全单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。 主动脉瓣狭窄重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。 主动脉瓣关闭不全重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。,第十章 合并内科疾病,3.妊高征心脏病,孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复。,第十章 合并内科疾病,4.围生期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。 心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常。 一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。 病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病对孕妇的影响,妊娠期血容量增加，心脏负担加重 分娩期子宫收缩、血压↑、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。 产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。 总之，妊娠32～34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞。,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续 治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗 部分先天性心脏病有一定的遗传性,第十章 合并内科疾病,［诊断］,病史 症状 体征 辅助检查,第十章 合并内科疾病,病史,既往有心悸气短或心力衰竭病史 体检曾被诊断为器质性心脏病 有风湿热病史,第十章 合并内科疾病,症状 体征,有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。 有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。,第十章 合并内科疾病,辅助检查,心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。 超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。,第十章 合并内科疾病,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分ⅠⅣ级 Ⅰ级一般活动无受限 Ⅱ级一般活动稍受限 Ⅲ级一般活动明显受限 Ⅳ级失代偿、不能进行 任何活动,根据客观检查分AD 级 A级无心血管病的客观 依据 B级客观上属轻度心血 管病患者 C级属中度心血管病者 D级属重度心血管病者,第十章 合并内科疾病,早期心衰的征象,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。 休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间 阵发性呼吸困难 肺底出现持续性湿罗音,第十章 合并内科疾病,处 理,妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠 及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 有关心脏病产妇的分娩方式 心脏手术问题,以下情况不宜妊娠,第十章 合并内科疾病,以下情况不宜妊娠,（1）心功能ⅢⅣ级者； （2）以往有过心衰者； （3）肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑 动，舒张期奔马率； （4）紫绀型心脏病 （5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。,第十章 合并内科疾病,妊娠期处理,1.定期产前检查 2.心衰的早期预防 充分休息 适当限制体重 治疗引起心衰的诱因感染、贫血、 预防妊娠期高血压疾病。 3.心衰的治疗 与未孕者基本相同,第十章 合并内科疾病,选择分娩方式,阴式分娩心功能ⅠⅡ级，胎儿不大，宫颈条件好者。  剖宫产主动脉根部扩张45 mm的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄,第十章 合并内科疾病,分娩中的处理,第一产程 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。 半卧位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律， 根据情况给西地兰0.4mg5GS20ml iv 慢速 产程开始给抗生素至产后一周。 第二产程 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。 第三产程 禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。,第十章 合并内科疾病,产褥期,产后24小时心脏、血氧、血压监测， 心功能Ⅲ级以上者不哺乳。 预防性应用抗菌素。,第十章 合并内科疾病,心脏手术问题,一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。 内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。,第十章 合并内科疾病,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,第十章 合并内科疾病,肝炎种类,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,己肝 庚肝,第十章 合并内科疾病,妊娠与肝炎 （妊娠对肝炎）,不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高,第十章 合并内科疾病,妊娠与肝炎 （肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的 发病率增加 产后出血的发生率较高,第十章 合并内科疾病,,,肝炎病毒的垂直传播 以乙肝为主,宫内传播 HBV宫内感染率为9.1～36.7 产时传播 HBV母婴传播的主要途径，占 40～60 产后传播与接触母乳及母唾液有关,第十章 合并内科疾病,［诊 断］,流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型,