使用经方的关键在于抓住主证

使用经方的关键在于抓住主证 伤寒论 的内容， 多能理论联系实际， 理法方药兼备， 形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越想用，成为 后世医学的规范。它对发展中医学，指导临床实践，作出了 巨大的贡献。 伤寒论实载 113 方佚 1 方。其方结构比较 严谨，药味精炼，配伍有度，煎服得法。比起内经13 方，有了新的发展，故被后世医家所推崇，获有“医方之祖” 的称号。 辨证论治是中医必须遵循的准则。 理法方药的统一， 更是取得疗效的关键， 所以， 经方运用得当， 往往效如桴鼓。 为了正确运用经方，现谈谈个人体会使用经方的关键在 于抓住主证， 希望得到读者们的重视， 以期对学习和使用 伤 寒论方有些裨益。 一、什么是主证，为什么要抓主证伤寒论总结了六经辨 证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹 杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。临床 辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变 证、夹杂证等，也就迎刃而解。 什么是主证 主证是指决定全局而占主导地位的证候。 如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、头项强痛而恶 寒的主证； 阳明之为病的胃家实的主证； 少阳之为病的口苦、 咽干、目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐，食不下，自利 益甚，时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细，但欲寐的主 证； 厥阴之为病的消渴， 气上撞心， 心中疼热， 饥而不欲食， 食则吐蛔的主证。 如以方证而言， 则有以发热、 汗出、 恶风为主的桂枝汤主证； 以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕、胁 痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高 热、脉大为主的白虎汤主证。 以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利 腹满、 饮食不振、 自利益甚为主的理中汤主证； 以四肢厥冷、 下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、 饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。 六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律， 是最可靠的临床依据。 因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的 价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步 认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不 紊。 二、抓主证，也要注意兼证那么，什么是兼证兼证必须在 主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证 候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。 举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气 喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。兼证同 主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指 出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则 往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。 如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的证候，则多为太阳 与少阳并病。如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴 同时出现，则叫“二阳合病”。为此，我们所说的兼证，并不 是合病与并病，两者必须分开而不能相混。 兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万缕的联系，是 自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤 兼证的喘和项背强几几，都和中风表不解有关。因此，它和 合病、并病的实质不同。 为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随 证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为 主证和兼证是并行而不悖的关系，主证反映病之常，兼证则 反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。 三、变证的形成及其临床意义主证和兼证都随六经方证而出 现。它们在病机上比较一致，分歧并不太大。其来龙去脉也 较清楚，所以有规律可循。至于变证则不然，它不受六经为 病范围所约束，而以独特地灵活多变的姿态出现，它包括了 伤寒以外的许多杂病。那么，什么是变证呢变证是指太阳 病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生 他证，不能以正证名之，就叫变证。 伤寒论约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医 生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或 吐、或下、或火的各种治法，由于治疗的差错，使原来的表 证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其 事，对它的论述，也是十分必要的。 但我反复地思考， 感到 伤寒论 记载的误治“变证”， 有的不 是全部是著者借用它来讲另一个病的， 因而未必都实有其事。 例如 伤寒论的 63 条至 70 条的内容指赵本条文号码， 是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于著者精心安排 的，不可能是临床误治的巧合。 所以，对误治的“变证”也要一分为二，真的也有，造作的也 有，不能绝对化。如果我体会不差的话，那么，就应把误治 的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。 如能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰 全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株 待兔”那样的傻事了。 为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向， 以达到在伤寒中论杂病的目的。 四、夹杂证形成的特点什么是夹杂证呢这必须从两种情况 进行叙述，才能畅达其义。1．疾病的发生发展比较复杂， 往往涉及许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是 如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体 会不了伤寒论辨证论治的地位。 所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如伤寒论 的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤治夹虚证外，还有夹饮气 的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤 证，夹上热而下寒的黄连汤证等等，不胜枚举。 2．疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强 弱，脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼、居住的南北等 等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。 所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据， 这就涉及夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了 新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情 的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。 概括而言， 伤寒论除以六经辨证方法外，又应分主、兼、 变、夹杂四种证候，这就使辨证有了层次，有了先后，提高 了对辨证的认识。 五、小结由以上论述可见，抓不住主证，则治疗无功， 抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经 波折，才能抓住。要做到抓主证，第一，要明伤寒之理，理 明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二，要熟读 伤寒论原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才 能得心应手。 由此可见， “抓主证”是辨证的最高水平。 我认为， 抓住主证， 治好了病，也就发展了伤寒论的治疗范围，扩大了经方 使用，使人增长了才智，就能继承和发扬祖国医学遗产，为 人类健康作出更大贡献。