全科医师团队实施方案

社区卫生服务中心 关于开展全科医师服务团队家庭签约式服 务工作的实施方案 各科室、各村卫生室 进一步明确全科医师服务团队职责，逐步建立基本医疗 和基本公共卫生“签约式服务”新机制，落实公共卫生服务 项目，提高广大民众健康素质，实现基层首诊、双向转诊、 分级诊疗就诊秩序的形成，结合医院实际，制定本方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，着眼于实现公共卫生服务均等 化、人人享有基本医疗卫生服务的目标，按照“保基本、强 基层、建机制”的原则要求，以维护群众健康权益为核心， 以签约履约为抓手，推动医疗卫生服务方式改革，逐步建成 统一规范的全科医师签约服务模式，为辖区居民提供安全、 有效、连续、可及的基本医疗和公共卫生服务，持续保障和 提升人民健康水平。 二、工作目标 1 通过全科医生服务团队执业方式和服务模式的转变，努 力实现“签约居民得实惠、全科医生受鼓舞、服务模式得转 变、体制机制有创新”的总体目标。 三、组织机构 （一）人员组成（一）人员组成 结合实际情况 成立 4 个全科医师服务团队，每个团队 由 1 名全科医师，1 名全科护士，1 名公卫医师，1 名乡村医 生组成，由全科医师兼任团队队长。 （二）主要职责（二）主要职责 1、负责辖区居民的基本公共卫生服务和基本医疗服务。 2、开展乡村医生培训，指导村卫生室落实社区卫生服 务中心下达的公共卫生和医疗任务。 3、负责收集服务区域内的公共卫生和基本医疗信息， 建立各种台账，实施过程管理。 4、负责服务区内公共卫生和基本医疗工作的绩效考核。 四、运行机制 1 1、统一管理、协调行动。、统一管理、协调行动。 全科医师服务团队由社区卫 生服务中心统一管理，社区卫生服务中心根据阶段性工作任 务，确定各项工作任务的进度时间安排，将相应的工作任务 分解到团队，并及时掌握任务完成的进度。 2 2、分片包干，责任到人。、分片包干，责任到人。 服务团队深入包抓村组和居 民家庭，以签约履约为抓手，对辖区居民提供基本医疗和公 2 共卫生服务。 3 3、加强培训，提高综合服务能力。、加强培训，提高综合服务能力。 要加强以全科医生 为重点的社区全科医生团队人员的培训，重点加强责任医生 服务理念、服务能力、专业技能、团队建设、沟通技巧等方 面的培训，提高居民对全科医生签约服务的信任度和满意 度。 4 4、服务公示，接受群众监督。、服务公示，接受群众监督。 将全科医师服务团队人 员、职责及服务内容在服务区域进行公示，接受群众监督。 四、服务内容 （一）签约主体（一）签约主体 乡村医生作为签约服务的第一责任人，全科医师负责对 签约乡村医生进行业务指导。 （二）服务方式（二）服务方式 居民与全科医生自愿签订一定期限的服务协议，原则上 一个周期不少于一年。双方建立相对固定的契约服务关系， 全科医生以团队的形式，向居民提供集预防、保健、康复、 健康管理为一体的综合性、连续性服务。 （三）服务内容（三）服务内容 全科医师服务团队为签约居民提供国家规定的规定的 基本公共卫生服务和基本医疗服务，主要包括 1 1、公共卫生服务。、公共卫生服务。 实行包户责任制，以签约居（村）民需求为导向，以 3 居（村）民健康档案为基础，以65 岁及以上老年人、0-6 岁 儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对 象开展以下工作一是为居（村）民建立健康档案并进行动 态管理；二是开展65 岁及以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇 健康管理服务和高血压、糖尿病、重性精神病患者的筛查、 随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路 径指导服务; 三是为行动不便的签约对象提供电话咨询，上 门访视，家庭护理、 家庭病床和家庭康复指导服务；四是 为慢性病、重型精神病患者 提供每年不少于 4 次的健康咨 询和分类指导服务；五是为高血压、 2 型糖尿病等慢性病人 及 65 岁及以上老年人等重点人群每年进行一次健康体检， 更新居民电子档案并进行跟踪服务。六是开展健康教育知识 巡讲。 2 2、基本医疗服务。、基本医疗服务。 全科医师服务团队为签约村（居）民提供常见病、多发 病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到镇卫生院 及区级医疗机构，并做好门诊日志登记、存档，卫生院每季 度进行审核，并记录入乡村医生考评档案，作为对乡村医生 工作考核的依据。全科医师服务团队也要定期在所包联的村 组织开展义诊活动， 及时为群众送医送药， 解除群众的疾苦。 3 3、健康评估与转诊服务。、健康评估与转诊服务。 以建立居民规范化健康档案为基础，全科医师服务团队 4 每年对签约村民进行 1 次健康状况评估，及时发现存在或潜 在的健康危险因素、危害健康行为健康问题，并评估结果， 制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，知道 如何进行预防保健。诊疗服务中，如遇疑难、急重症或受条 件限制， 需要转上级医院诊疗的病例， 要及时引导转诊服务， 并指导办理相关转诊手续。 五、工作要求 （一）提高认识，逐步完善长效机制（一）提高认识，逐步完善长效机制 各科室、各村卫生室要高度重视签约服务的目的和意 义，明确任务，落实责任。运行过程中要及时研究和探索解 决全科医师团队签约服务工作过程中反映的问题和困难，确 保全科医生签约服务工作的稳步实施。 （二）大力宣传发动，营造工作氛围。（二）大力宣传发动，营造工作氛围。充分利用街道办 事处、村委会的力量，通过宣传横幅、宣传栏、新闻媒体等 形式，渠道地进行广泛宣传发动，着重突出签约服务惠民、 利民的特点，提高社会对全科医生签约服务的认知度和接受 度。 （三）定期督查评估，绩效考核。（三）定期督查评估，绩效考核。将全科医生服务团队 工作开展情况纳绩效考核，社区卫生服务中心每月对全科医 师服务团队考核一次，考核方法参照社区卫生服务中心公 卫人员绩效考核办法（试行） ，考核内容包括团队成员的职 业道德、工作态度、工作完成情况、指导效果、工作记录的 5 完整性、信息上报和反馈及时性、居民满意度等综合评价。 重点考评指导团队服务区域内发现的问题与整改落实情况、 公共卫生工作的落实程度。对工作不力、敷衍塞责、应付指 导，造成项目工作和基本医疗工作滑坡、上级检查通报的要 严格按照绩效考核规定进行处罚，并扣除相应公共卫生服务 项目经费。 附件 1、全科医师服务团队工作职责 2、全科医师服服团队人员名单 附件 1 全科医师服务团队工作职责 全科医师服务团队以下村、上门服务为主，每个团队每 月至少下村开展服务 1 次，每次不少于一天。 1、健康档案管理。收集、报告服务区域有关卫生信息， 建立和管理居民健康档案。 2、健康教育。普及卫生保健常识，针对重点人群、重 6 点场所开展预防保健知识宣传，实施个体和群体的健康管 理。结合国家卫生节曰宣传健康行为、生活方式。 3、慢性病管理。开展慢性病患筛查、管理工作，对纳 入管理的慢病患者进行随访及免费健康体检工作。 4、预防接种。负责收集辖区内常住人口和流动人口儿 童相关基础资料，并及时上报社区卫生服务中心计划免疫 科。 5、妇女保健。提供孕产妇系统管理、更年期保健，开 展妇女常见病预防和筛查和免费健康体检。 6、儿童保健。开展儿童系统管理，对服务