中国急性心力衰竭急诊临床实践指引

中国急性心力衰竭急诊临床实践指南 （2017） 心力衰竭 （heart failure，简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈 或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和 或）体循环 淤血、以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限） 以及液体潴留（外周水肿） 。 急性心力衰竭 （acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生 或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以 表现为慢性心力衰竭急性失代偿（acute decompensated heart failure， ADHF） ， 其中后者更为多见，约占70～80。临床上最为常见的 AHF 是急性左心衰，急 性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于右心从胚胎起源、结构及功能皆 不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相关内容。 AHF 是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF 预后很差， 住院病死率为 3，6 个月的再住院率约 50，5 年病死率高达 60。近年来，绝 大多数 AHF 患者在急诊科首诊和救治，而目前我国尚缺乏急诊统一规范的 AHF 诊断及治疗指南，基于此，中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关 学术文献，反复讨论，形成具有我国急诊特色的诊治指南，期望能更好的指导急 诊医师对 AHF 诊治的临床实践。 本指南按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类 别与证据水平。推荐类别Ⅰ类为已证实和 （或）一致认为有益和有效；II 类为 疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的 IIa 类，尚不充分 的为 IIb 类；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水 平证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为 A 级，证据来自单项 随机对照临床试验或非随机研究为 B 级， 证据来自小型研究或专家共识为 C 级。 1 1AHFAHF 的病因和诱发因素的病因和诱发因素 新发 AHF 最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损 伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。ADHF 可以无诱因，但更多地是 由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或 停止药物（治疗依从性差）等，见病因和诱发因素见表 1。 2 2AHFAHF 的初始评估和处理流程的初始评估和处理流程 2.12.1AHFAHF 的临床表现的临床表现 推荐意见推荐意见 AHF 临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症 状、体征[IC]。 ①①肺循环淤血的症状和体征肺循环淤血的症状和体征端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉 红色）泡沫痰，肺部湿 律。 ②②体循环淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大 伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。 ③③低灌注的临床表现低灌注的临床表现低血压（收缩压＜90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿 量＜0.5mL/（kgh ）]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不 等同于低血压。 ④④心源性休克心源性休克没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90mmHg 持续 30min 及 以上、或平均动脉压＜65mmHg 持续 30min 及以上，或需要血管活性药物才能 维持收缩压＞90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高； 组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升 高。 ⑤⑤呼吸衰竭呼吸衰竭是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍， 引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60mmHg，伴或不伴 有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50mmHg）而出现一系列病理生理 紊乱的临床综合征。 2.22.2AHFAHF 的初始评估与处置的初始评估与处置 推荐意见推荐意见 从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策 略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[IC]。 尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU 的大中型医院[IC]。 到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸 支持[IC]。 迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可 逆性因素，并尽早处理[IC]。 对处于院前阶段的 AHF 患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要 的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益积极采取下列措施可能带来早期获益完善心电图；早期无创监 测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若 音伴或不伴哮鸣音，P2 亢进，S3 或（和）S4 奔马 SpO2＜90，应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通 气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽也将对 明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利 尿剂的应用；若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。尽快转诊至附近有完备 急诊科、心内科和（或）CCU/ICU 的大中型医院。 到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和 （或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需 要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如 ACS、高血压危象、急性 肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。 院前和急诊科对于 AHF 患者的初始评估和处理流程如图 1。 图图 1 AHF1 AHF 患者初始评估和处置流程患者初始评估和处置流程 3 3AHFAHF 的诊断的诊断 推荐意见推荐意见 仔细询问 AHF 相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[IC]； 全面评估淤血和（或）低灌注的表现[IC]； 常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[IA]（有条件者最好行床旁即时检验 [POCT]）[IC]； 常规进行肌钙蛋白 I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部 X 线检查 [IC]； 尽早（24～48h 内）行超声心动图检查，明确 AHF 诊断[IC]； 常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆 红素，D-二聚体，T3、T4、TSH 等）与动脉血气分析，综合评估病情[IC]。 AHF 的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早 诊断、早治疗可以明显改善预后。 3.13.1病史与临床表现病史与临床表现 既往基础心脏病史和 （或）心力衰竭史，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为 主要症状， 若咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺湿音， 基本可明确急性心源性肺水 肿。Ｓ３或（和）Ｓ４奔马律也是心力衰竭较为特异的体征。 虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量下降，但 是仅仅通过症状和体征评价ＡＨＦ的特异性和敏感性较差。 3.23.2心脏生物学标记物检查心脏生物学标记物检查 3.2.1 利 钠 肽 （NPs） 血 浆 B 型 钠 尿 肽 （B type na