中国抗癌协会：乳腺癌骨转移的临床诊疗指引系列十六

中国抗癌协会乳腺癌骨转移的临床诊疗指南（系列十六）中国抗癌协会乳腺癌骨转移的临床诊疗指南（系列十六） 1616乳腺癌骨转移的临床诊疗指南乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 16.116.1概述概述 在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65～75，而首发症状为 骨转移者占 27～50。骨痛、骨损伤、骨相关事件（SRE）及生活 质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症。SRE 包括骨痛加剧或出现新 的骨痛、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩或变形、 脊髓压迫、骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫所行 的放疗）及高钙血症。 16.216.2骨转移的诊断方法骨转移的诊断方法 骨放射性核素显像（ ECT）是骨转移的初筛诊断方法。具有灵敏 度高、早期发现、全身显像不易漏诊的优点；但也存在特异度较低、 不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点。骨 ECT 检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙 血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。 乳腺癌分期高于 T3N1M0 患者进 一步行常规分期检查。 骨 ECT 检查也可选择性地用于乳腺癌患者的常 规分期检查。 MRI、CT 和 X 线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。对于骨 ECT 扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行MRI、CT（骨 窗）及 X 线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度。 PET/CT 可以直接反映肿瘤细胞对葡萄糖的摄入，已有临床研究提示， 18F-FDG PET/CT 具有与骨 ECT 相似的灵敏度，更高的特异度，对乳 腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨 ECT；但是专家组认为目前 PET/CT 在骨转移诊断中的价值有待于进一步研究，临床并不作为常 规推荐。 所以，骨转移的临床诊断， ECT 可以作为初筛检查， X 线、CT 和 MRI 可以明确有无骨转移， PET/CT 的价值尚待进一步研究。临床上 各种诊断方法应该合理应用， 必要时需要通过骨活检取得病理学诊断。 16.316.3乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移的临床表现 乳腺癌骨转移多为多发性溶骨性病变，有些患者在溶骨病变治疗 后的修复可以在影像学中表现为过度钙化而被误诊为成骨性改变，对 这部分患者应追溯其首诊时的X 线摄片是否有溶骨性改变。 乳腺癌骨转移的特点 伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量， 但骨转移本身一般不直接对生命构成威胁；有效的治疗手段较多，不 合并内脏转移的患者生存期相对较长。 16.416.4骨转移的治疗骨转移的治疗 16.4.116.4.1治疗目标治疗目标 乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标①缓解疼痛，恢复功能，改 善生活质量；②预防和治疗SRE；③控制肿瘤进展，延长患者生存期。 16.4.216.4.2治疗方案治疗方案 乳腺癌骨转移，作为复发转移性乳腺癌已经是明显的全身性疾病， 可以选择的治疗手段有①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；② 双膦酸盐治疗；③手术治疗；④放射治疗；⑤镇痛和其他支持治疗。 应根据患者具体病情，制定个体化综合治疗方案（图5）。 图图 5 5乳腺癌骨转移综合治疗乳腺癌骨转移综合治疗 16.4.316.4.3治疗原则治疗原则 全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发 转移性乳腺癌的基本药物治疗，双膦酸盐类可以预防和治疗SRE。合 理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转 移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。 复发转移性乳腺癌选择治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受 体状况（ ER/PR）、HER2 情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否 缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌 治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而HER2 过表达的 患者应考虑含曲妥珠单抗的治疗方案。 进展缓慢的复发转移性乳腺癌的特点 ⑴原发和 /或复发转移灶肿瘤组织ER 阳性和/或 PR 阳性。 ⑵术后 PFS 较长的复发转移患者 （如术后 2 年后出现复发转移） 。 ⑶仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移（如非弥散性 的肺转移和肝转移， 或肿瘤负荷不大且不危及生命的其他内脏转移）。 激素反应性乳腺癌的概念，是基于患者可能从内分泌治疗中获益 的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件的患者有 可能从内分泌治疗中获益 ⑴原发灶和 /或复发转移灶 ER 和/或 PR 阳性。 ⑵术后无病间期较长。 ⑶既往内分泌治疗曾获益。 基于乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，且不合并内脏转移 的患者生存期相对较长，因此尽量避免不必要的强烈化疗。而晚期乳 腺癌患者，如治疗后疾病长期保持稳定则应视为临床获益，因为持续 稳定 6 个月以上的患者生存期与临床缓解（CR＋PR）的患者相同。 鉴于内分泌治疗更适合长期用药，可以尽量延长治疗用药时间，延长 疾病控制时间。 绝经后复发转移性乳腺癌，一线内分泌治疗的首选药物为氟维司 群或第 3 代芳香化酶抑制剂，因为在他莫昔芬治疗失败的复发转移性 乳腺癌的二线治疗中，第3 代芳香化酶抑制剂（包括阿那曲唑、来曲 唑、依西美坦）比甲地孕酮更有效。在复发转移性乳腺癌的一线内分 泌治疗 中，第3 代芳香 化酶 抑制 剂明显 优于他 莫昔 芬。氟维 司群 500mg 在初治 4 期的一线内分泌治疗中明显优于第3 代芳香化酶抑 制剂，尤其是无内脏转移的患者。CDK4/6 抑制剂（哌柏西利、瑞波 西利、阿贝西利等 3 种 CDK4/6 抑制剂已在欧美等多个国家获批；哌 柏西利已在我国上市）联合第3 代芳香化酶抑制剂可以进一步提升疗 效。 绝经前复发转移性乳腺癌激素受体阳性患者适合或需要用芳香化 酶抑制剂进行内分泌治疗时，首选双侧卵巢切除手术，后续联合芳香 化酶抑制剂。药物性卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂也是可以考虑 的方案，但尚缺乏临床证据。 乳腺癌骨转移患者，如 ER 和 PR 阴性、术后无病间隔期短、疾病 进展迅速、合并内脏转移及对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。具体 化疗方案参考全身治疗指南（晚期/复发转移性乳腺癌化疗部分），但 单纯骨转移患者一般不采用联合化疗。 16.4.416.4.4放射治疗放射治疗 放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法。骨疼痛是骨转 移的常见症状， 也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因。脊椎、 股骨等负重部位骨转移并发病理性骨折的危险性约30，病理性骨折 将显著影响患者的生存质量和生存时间。放射治疗用于乳腺癌骨转移 治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。 放射治疗方法包括体外照射与放射性核素治疗2 类。 体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。体外照射的主要适 应证有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负 重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。骨转移放射治疗的 体外照射常用剂量及分割方法有3 种方案 300cGy/ 次，共 10 次； 400cGy/ 次，共 5 次；800cGy/ 次，单次照射。 3 种方案照射的缓解 骨疼痛的疗效及耐受性差异无统计学意义。单次放疗方案的治疗费用 显著低于分次照射，但再放疗及病理性骨折发生率高于分次放疗。骨