企业安全生产标准化评审申请表

企业安全生产标准化评审申请表企业安全生产标准化评审申请表 企企 业业 安安 全全 生生 产产 标标 准准 化化 评评审审申申请请 申请企业 申请行业专业 申请性质等级 申请日期年月日 国家安全生产监督管理总局制 j 精选 一、基本情况表一、基本情况表 申请企业 地址 企业性质 安 全 管 理 机 构 员工总数人 专职安全特种作业 人人 管理人员人员 固定资产万元主营业务收入万元 倒班人数 倒班情况□有□没有 及 方 式 法 定 代 表 人电话传真 电话传真 联 系 人 手机电子信箱 □初次评审□延期 本次申请 □一级□二级□三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级□一级□二级□三级□无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构 姓名所在部门 职务/职称电话备注本企 业安 组长 全生 成员 产标 准化 自评 小组 主要 成员 j 精选 二、企业重要信息表二、企业重要信息表 1．企业概况 j 精选 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效） 4.有无特殊危险区域或限制的情况 j 精选 三、其他事项表三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息 □是□否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料 ◇安全生产许可证复印件未实施安全生产行政许可的行业不需提供 ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分 4.企业自评结论 法定代表人签名（申请企业盖章） 年月日 5.上级主管单位意见 负责人签名（主管单位盖章） 年月日 6.安全生产监督管理部门意见 负责人签名（安全监管部门盖章） 年月日 j 精选 申请材料填报说明申请材料填报说明 （1）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 （2）“申请行业” 按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业” 按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的， 按标准确定的 专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢” 、 “轧钢”专业， “建材”行 业中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、 “氧化铝”专业 等。 （3）“申请性质”为“初次评审”或“延期” 。 “等级”为“一 级” 、 “二级”或“三级” 。 （4）“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 （5）“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专 业等级和时间”按“专业” 、 “等级”和证书颁发时间填写已经取得的 所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010 年 3 月 5 日” 。 （6）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规 模包括职工人数、年产值、伤亡人数等、发展过程、组织机构、主 营业务产业概况、 本企业规模产量和业务收入、 在行业中所处地位、 安全生产工作特点等。 （7）“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印 件。 （8）没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填。 j 精选