NCCN小细胞肺癌放射治疗

2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗 基本治疗原则 1.一般原则肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量 保证；放射治疗的一般原则，计划，实施－这些都包含在NSCLC指南中（见 NSCL-B）并 且也都适用于 SCLC 的放射治疗。 2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用， 不管是作为最终治疗的一部分或是姑 息性治疗中的一部分。肿瘤放射治疗，作为多学科评估或治疗讨论中的一部分， 在治疗决策 确定的早期就应该加入考虑。 3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应， 现代放疗的最重要的内容包括 合适的 模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。 放疗实施至少 应为 CT 引导下的三维适形治疗。 应该使用多靶区（大小等于4个，理论上更多） ，所有靶 区每天都要接受照射治疗。 4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时， 就需要采用更先进的技术。这 些技术包括（但不仅限于） 四维CT 和/或 PET-CT 模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT 以及制 动策略。 质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC 指南当中（见 NSCL-B） 。 局限期 1.周期放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。 在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类） 。 从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。 2.靶区的确定在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET 扫描和 CT 扫描而获得。PET－CT 图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。理论上， PET/CT 的体位应该与治疗时的体位保持一致。 3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内， 而未受累及的锁骨上淋 巴结一般不包含在靶区中。 对选择性淋巴结照射的认识正在转变； 几个大综系列的研究， 既 包括回顾性又包括前詹性研究， 提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结 复发的几率是很低的（0－11，最多小于5） ，尤其是当使用 PET 分期/靶区确定时（复 发率为 1.7－3） 。在当今的前詹性临床试验中选择性淋巴结照射一直忽略（包括 CALGB30610/RTOG 0538和 EORTC 08072 CONVERT试验） 4.对于行序贯化放疗的患者，肿瘤靶区 GTV 等译为化疗后残留的肿瘤区域，这样做可以避 免更多毒性反应。治疗前就受累及的淋巴结区域 （但不必是化疗前的整个体积） 也应该包涵 在内。 5.剂量和方案对于局限期的 SCLC，最佳放疗 剂量和方案一直没有统得到一 。 45Gy/3W1.5Gy /BId要好于（I 类证据）45Gy/5w,1.8Gy/1d。当使用 BID 每天两次的 分割时，治疗间隔时间至少大于6个小时，使得正常组织得以修复。如果行常规分割放疗， 就应该达到60－70Gy 的高剂量。一个同步推量BOOST 治疗中，在5周时间达到6120cGy, 获得了更好的局部控制率。这种同步推量方法正和7周70GY 的常规分割放疗以及当前随机 试验 CALGB 30610/RTOG 0538所采用3周45GY 的标准方法进行比较中。 对某些化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者， 联合胸部放疗是有益的。 研究表明联合胸部放 疗具有很好的耐受性， 可减少胸部症状的复发并在某些患者还可对提高长期生存期。 当前的 前詹性临床试验（RTOG 0937，荷兰 CREST 试验 NTR1527）正对这一方法进行评估。 NormalTissue Dose Constraints正常组织的阈值 1正常组织的阈值取决于肿瘤大小和位置。类似的放疗处方剂量，正常组织的阈值同样适用 于非小细胞肺癌（见 NSCL-B） 2当执行超分割方案时（如每天两次） ，或低剂量放疗（如45GY） ，就应该采用更加严格的 放疗剂量限制阈值。当使用超分割方案时（如3－5周） ，可从 CALGB 30610/RTOG 0538 方案中获得脊髓的放疗耐受阈值如对于3周内处方剂量为45GY/BID，最大脊髓剂量应该 限定小于41Gy（包括分次照射）和对于更长的方案应该限定小于等于50Gy。 ProphylacticCranial IrradiationPCI 1.对首次治疗反应良好的局限期或广泛期小细胞肺癌患者， PCI 能够降低脑转移发生率以及 提高总体生存率。 2.PCI 剂量为25Gy/10f/一日一次,或30Gy/10-15f/一日一次， 或者24Gy/8f。在一项大样本 量随机临床实验 PCI9901中，与25GY 相比，接受36GY 照射的患者表现出更高的死亡率以 及更高的慢性神经毒性反应。 3神经认知功能 高龄和高剂量是影响神经系统毒性反应的重要预后预后不良因素。 在 RTOG 0212试验中年龄大于60岁的患者当中约有83的患者在 PCI 后12个月后出现慢性神经毒 性应，而对于年龄小于60岁的患者中却只有56， （P0.009） 。应尽量避免同步化疗和更 高的放疗计量 DT30Gy BrainMetastases脑转移 脑转移应接受全脑放射治疗 WBRT，而非仅行立体定向放射治疗，因为患者多为多发的神 经系统转移。既往接受过 PCI 脑预防照射的患者，再程全脑放疗应谨慎选择。如果从最初 确诊到发生脑转移时间间隔较长并且没有颅外病变的患者也可考虑行SRS . 四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。 五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。 六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔 七、和你在一起只是我不想给任何人机会。 二十七、这个世界就这么不完美。你想得到些什么就不得不失去些什么。 二十八、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。 二十九、无数次在梦的意境，勾勒你的样子，那样的虔诚，和你的心灵一样，一生刻骨。 三十、有 叛你，你却想挽回。有人不爱你，你却讨好他。何必为爱委屈自己。一个人如真心爱你，绝不会对你忽冷忽热；一个人如真心想追你，绝不会跟你玩暧昧。与其卑微的恋爱，不如选择单身。 人背