人类遗传资源采集收集买卖出口出境审批申请书

附件 1 申报编号 人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批 申请书申请书 项目名称项目名称 申请单位申请单位 项目负责人项目负责人 项目联系人项目联系人 联系人电话联系人电话 联系人电子邮箱联系人电子邮箱 通讯地址通讯地址 年月日 中国人类遗传资源管理办公室制中国人类遗传资源管理办公室制 填写说明填写说明 1. 申请人在填写申请书前，应仔细阅读中国人类遗传资 源管理暂行办法及有关文件。 2. 按申请书的格式，逐项严肃、认真、实事求是地填写。 3. 填写申请书要求字迹工整、清晰，表达明确、严谨。 4. 本申请书所称主管部门是指国务院有关部门， 或所在省、 自治区、直辖市科技主管部门。 5. 申请书一式 1 份连同有关材料，经所在单位和主管部门 审查签署意见，外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 一、项目基本信息表一、项目基本信息表 项目名称 起始时间年月终止时间年月 申请活动□A.采集□B.收集□C.出口、出境（同时涉及多个活动类型的 类型 须多选） 名称组织机构代码 项 目 申 请 单 位 主管部门 单位所在地省（直辖市、自治区） 通讯地址 单位类别 姓名 □A.科研院所□B.高等院校□C.医院□D.其他医疗机构 □E.企业□F.其他（请说明） 性别出生年月年月 邮编 项 目 负 责 人 学位 职称 职务 电话 □A.博士□B.硕士□C.学士□D.其他 □A.高级□B.中级□C.初级□D.其他 单位名称 中文 性别 E-mail 业务专长 E-mail 单位性质组织机构代码 中方参与单位 （按实际情况填 写，如无则不填， 空格不够可另加 行） 名称 外 方 合 作 单 位 （ 如 无 则 不 填 ） 英文 中文 地址 英文 项目 负责人 单位类别 姓名 联系电话 □A.科研院所□B.高等院校□C.医院□D.其他医疗机构 □E.企业□F.其他（请说明） 二、工作目的及必要性二、工作目的及必要性 （对拟开展的涉及人类遗传资源的各项活动的目的及必要性进行阐述， 包 括工作目标、 工作任务的来源及主要内容、 设立该项工作的背景及国内外 现状、申请开展的工作对人类健康、 科技突破、经济发展的重要性和必要 性等） 三、工作基础和条件三、工作基础和条件 （一）申请单位工作基础和条件（一）申请单位工作基础和条件 1.1. 前期工作基础前期工作基础（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。主要说明与 拟从事的人类遗传资源活动相关的工作基础， 包括已经完成和正在开展的 相关项目的数量和主要内容；已开展的采集或收集活动的规模、 时间、涉 及的受试者数量和人类遗传资源数量等； 已开展活动所取得的科研成果和 社会经济效益） 2.2. 拟从事人类遗传资源活动的人员及配套场所、设施和设备拟从事人类遗传资源活动的人员及配套场所、设施和设备（涉及采集 和（或）收集活动的申请填写。应阐明从事管理、实验操作、技术保障等 的人员配备情况；介绍与拟从事活动相配套的场所的基本情况，如地点、 面积、布局和功能单元等；列出与拟从事活动相配套的设施设备清单） 3.3. 相关管理制度及经费保障相关管理制度及经费保障（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。 介绍申请单位制定的、 与拟从事人类遗传资源活动相关的管理制度， 如实 验活动、操作、事故处置等方面的管理文件、手册、程序文件等；介绍活 动经费的来源、数额等） （二）外方合作单位的研究开发实力和优势（二）外方合作单位的研究开发实力和优势 （涉及有外方参与的采集、 收集及出口出境活动的申请填写。 介绍外方拥 有的与拟开展活动相关的关键技术、设备、成果、理论或样本资源，重点 说明与外方开展合作的必要性和理由） 四、工作方案四、工作方案 （一）采集方案（涉及采集活动的申请填写）（一）采集方案（涉及采集活动的申请填写） 1.1. 拟采集的人类遗传资源的基本情况拟采集的人类遗传资源的基本情况（阐述拟采集的人类遗传资源的类 型、数量、遗传资源提供者的遗传表型特征或疾病类型等） 2.2. 具体采集方案具体采集方案（阐述人类遗传资源的采集地点、时间、流程、工作分 工以及对采集活动的监管方式等） （二）收集方案（涉及以保藏为目的的收集活动的申请填写）（二）收集方案（涉及以保藏为目的的收集活动的申请填写） 1.1. 拟保藏的人类遗传资源的基本情况拟保藏的人类遗传资源的基本情况 （阐述人类遗传资源的类型、 数量、 来源及获得途径） 2.2. 具体保藏方案具体保藏方案（阐述遗传资源的保藏时限、地点、设施、流程、保藏 资源的后续使用和监管方式、废弃样品的处理方法等） （三）国际合作方案（三）国际合作方案（涉及外方参与的采集、收集、出口、出境活动的 申请填写） 1.1. 合作中涉及的人类遗传资源的基本情况合作中涉及的人类遗传资源的基本情况（阐述人类遗传资源的类型、 数量、来源及获得途径） 2.2. 具体合作方案具体合作方案（阐述拟开展的国际合作的合作期限、主要内容、分工 及预期目标、 剩余资源的处置方案等， 重点说明通过国际合作如何提升中 方的科研能力和水平，如加强人才培养、引进先进装备、 技术和标准、提 高科研组织管理水平等） （四）出口出境方案（四）出口出境方案（涉及出口出境活动的申请填写） 1.1. 拟出口出境的人类遗传资源的基本情况拟出口出境的人类遗传资源的基本情况（阐述人类遗传资源的类型、 数量、来源及获得途径） 2.2. 具体出口出境方案具体出口出境方案（阐述拟出口出境的人类遗传资源的具体用途、境 外接收和保藏的地点及方式、联系人及联系电话、境外使用和保藏期限、 剩余样本的处置方式等） 五、知识产权归属和分享的安排五、知识产权归属和分享的安排 （涉及有外方参与的人类遗传资源采集、 收集、出口、出境活动的申请填 写。 阐述预期能够获得的知识产权 （包括但不限于论文著作、 专利、 数据、 标准、工艺流程、软件、产品等）的类型、数量及其分配、归属和使用方 式； 说明对可能出现的知识产权纠纷的预防和解决方案。 知识产权分配和 归属的描述要明确、具体、有效，应与合作各方的贡献相符并充分保护各 方的利益，相关内容应与合作各方的合同文本相关条款一致） 六、人类遗传资源采集、收集和出口出境计划表六、人类遗传资源采集、收集和出口出境计划表 序号人类遗传资源名称 海关商品编码 （HS） 数量单位/规格遗传表型特征或疾病类型 涉及的活 动类型 活动开展时间 （年月） 注1.请按实际情况填写，空格不够可加行； 2.涉及的活动类型A.采集 B.收集 C.出口、出境 七、审核意见七、审核意见 1. 申请单位意见 法定代表人签字 （必须有签字） 单位盖章 （必须有盖章） 年月日 2. 主管部门意见（该主管部门指省级科技行政主管部门或国务院有关部 门） 负责人签字 （必须有签字） 单位盖章 （必须有盖章） 年月日