中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第月习题及答案

1）冠脉介入治疗的适应症是什么 1. 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会 I-II 级心绞痛左主干病变应行血运重建但不适宜冠脉大桥；PCI 可能适 用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面积存活心肌血供。 III 级心绞痛正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处适宜介入病变，预计成功率高。或合并静脉桥血管 病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术， 非介入检查没有缺血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支 近段存在明显狭窄，且合并糖尿病及左室功能不全； 3.不稳定心绞痛及 NSTEMI 患者如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜 PCI，应尽早行 PCI 治疗 患者。 2）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些 评估适应证和禁忌证，基本病情评价病史、体格检查、辅助检查，知情同意，术前用药，器械和人员准备。 3）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤 （一）PCI 适应症 （二）早期策略 1. 直接 PCI2. 转运 PCI3. 补救性 PCI （二）患者的风险评估 1. 患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病 2. 冠脉病变解剖因素 （三）术前准备 （四）PCI 策略以及手术支持 1. 药物支持（1）硝酸甘油 （2）肝素（3）GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 2. 器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置 （五）术后用药、监测和随访 1. 术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗 （3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗； 2）调脂治疗 3）糖尿病治疗 4）ACEI5）ARB 6）醛固酮拮抗剂 7）beta 受体阻滞剂 2. 术后监测（1）症状（2） 生命体征 （3）心肌损伤标志物。 （4）血肌酐 （5）心电图 3. 术后随访。 二、PCI 操作过程 （一）手术入路的选择 1. 经股动脉途径 2. 经桡动脉途径 3. 肱动脉途径 （二）导引导管置入 （三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2）导引导丝的送入 （四）球囊扩张 （五）支架置入和后扩张 （六）撤出介入器械并处理穿刺技术 三 PCI 效果评价 （一）造影成功标准 （二）手术成功标准 PCI 达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊 CABG） ； （三）临床成功 ①近期临床成功 包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解； ②远期临床成功 是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续 6 个月以上。 4）抗血小板药物和低分子肝素抗栓治疗的重要意义 急性冠状动脉综合征的现代抗凝治疗原理是基于如下的认识， 即病变血管表面易碎斑块的破裂是启动一系列事件 并导致血栓形成的原因.当易碎斑块内容物暴露于血流中时，血小板就粘附到内皮下基质上，并释放 ADP 和血栓 素 A2，促使导致凝血酶生成的反应放大。其结果是血小板聚集反应就会发生发展。此外，凝血的级联反应就被 激活进而导致纤维蛋白链形成。抗栓治疗是整个直接 PCI 围手术期非常重要的一环，包括抗血小板治疗（阿司 匹林、氯吡格雷和糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂）能够阻断血小板聚集触发的凝血过程启动，而抗凝治疗（普通肝 素、低分子肝素和比伐卢定）能够阻断凝血酶参与的血栓进展过程，合理的应用抗栓治疗能够降低冠心病患者的 死亡率和致残率，改善患者的预后。 5）如何合理地确定冠脉介入治疗的方案 在完成了 CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获 得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、 客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。 同时还要考虑手 术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险 等） ，综合评价风险/获益比。最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学证据、相关 指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。 6）如何评价稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛介入治疗策略的不同 对于稳定型心绞痛， PCI 的价值主要在于缓解症状。因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点第一， 对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险 分层是关键。 NSTE-ACS 的 PCI 指征以及手术时机更为复杂。其治疗策略取决于危险分层。根据目 前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。 7）急性心肌梗死介入治疗的选择策略何为直接 PCI、易化 PCI、转运 PCI 和 联合 PCI STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA） ，以尽可能地挽救濒死心肌，降 低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。 直接PCI 对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。 转运 PCI 是直接 PCI 的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接 PCI 的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已 经3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者。 易化 PCI 是指先药物治疗后按计划即刻施行 PCI。指对发病 12 小时内拟行 PCI 的患者，于 PCI 前先行血栓溶解 药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa 受体拮抗剂或减量溶栓GP IIb/IIIa 受体拮抗剂） ，之后按计 划即刻施行 PCI，目的是缩短开通 IRA 的时间，使药物治疗和 PCI 更有机结合。 补救 PCI 是指溶栓失败后 IRA 仍处于闭塞状态，而针对 IRA 所行的 PCI。 8）糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素 糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈弥漫性、小血管病变、长病变的发生率较高。 胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高。糖尿病也是再狭窄的最主要危险因素。糖尿病患 者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高。适应症DES 置入是糖尿病患者 PCI 的最佳选择。 DES 显著降低再狭窄的发生率。高危及中危的 DM 患者合并 NSTEMI/UAP。早期 PCI 的获益与非 DM 相似。 DM 合并 STEMI 的患者获益于早期再灌注治疗， 获益与非 DM 相似。 需考虑以下两方面 1.治疗策略的制定 多 支、多处复杂病变是否需要完全血管重建介入与搭桥哪种重建策略更佳 2. 临床效果的评估 采用介入治疗策 略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高远期不良心血管事件是否增加 注意事项 1. DM AMI 患者，急诊 PCI 手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非 DM 无显著差异。根据患 者的病变血管以及其直径、病变部位和是否残留血栓而选择。如果血直径≥且病变处有明显的血栓征象，宜选用 裸支架，减少亚急性和晚期血栓形成，减少术后治疗费用。2. 糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高， DES 可以显著降低此类患者的再狭窄绿。因此，小于的血管病变，应首选 DES。糖尿病左主干病变