医疗保险内控制度

第一章第一章 总总则则 第一条 为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督， 防范和化解运行风险， 确保医 疗保险基金安全，根据社会保险经办机构内部控制暂行办法制定本制度。 第二条 本制度所称的内部控制,是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及 其工作人员从事社会保险管理服务工作及业务行为进行规范、 监控和评价的方法、程序、措 施的总称。 内部控制由组织机构控制、 业务运行控制、 基金财务控制、 信息系统控制等组成。 第三条 医疗保险经办机构应在本制度的基础上结合机构人员状况和业务运行现状 制定并适时修改完善单位岗位职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事管理制度、目标 管理和考核奖惩制度、财务管理制度、计算机信息管理制度、业务过错责任追究制度等配套 制度，并作为内部控制制度的有机组成部分予以贯彻落实。 第四条 医疗保险经办机构业务部门负责本业务环节的内部控制工作； 稽核部门负责 组织实施所管理范围内医疗保险内部控制的监督检查、 评价工作。 市医疗保险经办机构对县、 市、区医疗保险经办机构的内部控制工作进行指导、监督和检查。 第五条 内部控制建设的目标 在全市系统内建立一个运作规范、 管理科学、监控有 效、考评严格的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各个环节进行全过程监督， 提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力， 保证医疗保险基金的安全完整， 维护参保 者的合法权益。 第六条 内部控制建设应遵循以下原则 一合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家有关社会保险政策、法规 的要求。 二完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位 和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。 三制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有 效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点。 四有效性。各种内部控制制度必须具有高度的权威性，成为所有职工严格遵守的 指南，任何人不得拥有超越制度或违反规章的权力。 五适应性。新设立部门或开办新的业务，必须树立“内控优先”的思想，首先建 章立制，采取有效的控制措施。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合， 根据 需要及时进行调整、修改和完善，适应医疗保险管理服务的变化。 六独立性。 负责内部控制制度检查、 评价的稽核部门独立于内部控制的执行部门， 实行对一级法人负责， 独立地履行监督检查职能。 稽核部门的控制人员发现控制问题和风险 情况应及时向相关的分管领导报告； 若存在分管领导职责交叉， 控制人员必须及时向主要领 导报告。 第二章第二章组织机构控制组织机构控制 第七条 医疗保险经办机构应按劳动法、社会保险费征缴暂行条例等法律、 规章，设立其独立的法人主体和履行其授权的职责。 第八条 医疗保险经办机构人员应符合 劳动和社会保障部关于开展社会保险经办机 构工作人员业务素质考核工作的通知（劳社厅发［2001］9 号）规定的素质要求。 第九条 医疗保险经办机构应实行以资金数据流为主线、 风险控制为目标的能级管理 制度。即将与医疗保险经办管理业务相关的人员划分为决策层、管理层、业务层、操作层 （主要在“两定”单位），各层级风险控制职责分明，各司其职，相互制约。决策事项自下 而上决策，议定事项则自上而下贯彻落实。决策中，坚持情况不清不决策、 无下层级意见不 决策；坚持充分发挥业务层的主导作用，依靠操作层的技术支持。 第十条 医疗保险经办机构以下内部职责的划分要实行适当的科室职责分离， 相互制 衡。 稽核与具体业务经办管理分离； 网络管理与具体业务经办管理分离； 医疗保险参数申请和录 入操作与监控和审核操作分离； 参保管理和基金征缴与基金账户管理和财务会计核算管理分 离；账户管理与账户支出结算审核分离； 医疗监督管理与待遇结算审核管理分离； 待遇享受 资格确认与待遇核销分离； 票据管理与票据使用分离； 具体行政执法行为与行政争议复查分 离；财产物资核算与保管分离。 因人员少，不能实行科室职责分离的，也应进行必要的岗位职责分离。 第十一条 医疗保险经办机构在实行科室职责适当分离的前提下， 科室内部相关岗位 职责也要实行适当分离。 业务办理、 审核、 审批分离； 参保管理与基金征缴分离； 制票与收款分离； 会计与出纳分离； 银行留存的印鉴分别保管。 第三章第三章业务运行控制业务运行控制 第十二条 各部门、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作， 不得 超越所授权限。对超出权限之外的，及时向分管领导汇报。严禁违规办理各项业务。各项业 务环节既独立操作， 又相互衔接、 相互制约。 同时， 要实行办事公开， 各项政策、 业务流程、 办理时限和内容以及经办人等，都应公开透明。 第十三条 各项医疗保险业务工作应通过计算机信息处理系统开展， 且必须经过经办、 复核双岗确认后才能完成。 业务经办人员的计算机操作权限应严格分离， 每人设置不同的计 算机操作密码， 严禁未经特别授权以他人密码进入计算机系统进行有关业务操作， 同时要保 留各项业务办理情况的操作“痕迹”，经办人员应对自己的操作结果负责。 第十四条 各项医疗保险业务工作应分类按年或按月编制统一的业务单据顺序号。 第十五条 各业务科室经办完业务的各种相关资料应整理归档， 送档案室按照档案管 理规定进行存档。 第十六条 医疗保险参保和基金征缴实行申报制度。 一基金征缴部门对参保单位填报的医疗保险信息登记表、提供的证件和资料进行 受理和审核，需要对有关情况进行核实的， 应指派两名以上工作人员进行现场核查， 并形成 核查情况报告。 （二）基金征缴部门按照审查标准及时完成医疗保险登记审核，做出确认或不予确 认的决定。对于符合规定的登记申请发给社会保险登记证、医疗保险证（卡）或其 它登记确认的资料。对于不符合规定的登记申请出具不予参保登记的通知书。 （三） 基金征缴部门对参保单位或参保个人送达的基数申报表和有关资料即时审核， 对申报资料齐全、基数真实的， 签章核准；对不符合规定的申报提出审核意见，退给申请人 修正后再次审核。 申请人的医疗保险基数申报表 修正后仍然不符合要求或申请人拒绝重新申报的， 基金征 缴部门应向申请人送达医疗保险基数不予受理通知书 ，同时提交医疗保险稽核部门按照 稽核程序对其进行稽核。 （四） 基金征缴部门依据相关的法律、 法规、 规章、 以及规范性文件和核定的基数， 按月编制征缴计划，开具医疗保险费缴费通知单。 （五）基金征缴部门督促参保单位和个人及时、足额缴纳医疗保险费，未及时、足 额缴纳医疗保险费的参保单位和参保个人，应当向其发出 医疗保险催缴通知书，督促其 限期足额缴纳医疗保险费。 （六） 参保单位或参保个人的医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终止的， 基金征缴部门经办人员应按规定进行审核签字， 交由基础信息录入人员录入医疗保险管理系 统。出生时间、参加工作时间、退休费基数、缴费年限、待遇享受状态、滞纳金处理等重要 信息需作变动处理时，须提交科长、分管领导审批。 第十七条 基金征缴人员和基金收入出纳人员负责每日将征收的基金分转帐和现金 编制日报表交基金管