医院医疗质量管理体系建设

质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医 院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管 理工作，保障医院医疗安全，建立上栗县妇幼保健院医疗质量管理体 系。 一、目标一、目标 通过医疗质量管理体系的建设,使我院医疗质量管理工作达到规 范化、科学化和系统化,有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接 或潜在的医疗伤害,把医疗风险控制在最小程度。 二、组织管理二、组织管理 （一）成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会 .委员会主任 由钟健院长兼任,副主任由业务副院长刘希波兼任,职能部门负责人及 相关工作人员兼任委员.设立质控办,由几大职能科室主任为成员。 负责 1、 医院医疗质量管理， 监督指导医疗质量管理工作规范化运行。 2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工 作,促进医疗安全. 3、 对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究， 探索更为严谨、 更为科学的医疗质量评价方法。 4、依法对执业人员及其执业范围进行管理,严格按程序审批新技 术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。 5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点 1 分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。 （二） 各临床科室由科室主任及护士长牵头， 科室骨干成员参与， 成立医疗质量控制小组. 负责 1、完成科室质量管理及控制工作。 2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案 3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管 理与持续改进总结 三、主要内容三、主要内容 （一建立健全医疗质量相关制度,使我院医疗质量管理规范化、 制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责 ,落实各科室、各 级医务人员的责、权、利. （二完善质控体系，强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院 级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控） ，制定 质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工， 各级组织定期 开展监督检查，有效地进行自控和互控 ,实施环节和终末医疗质量全 面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形 成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。 1一级网络由科室每个医务人员进行自控和互控 ,使医务人员 切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控 2 医师、质控护师、质控技师严格按照医院的规章制度和质控标准,实 时监控本科和相关部门的医疗质量动态， 如检查各项规章制度、技术 操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况 以及提出改进医疗质量的合理化建议。 （2）二级网络由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的 科室质控小组实施第二级质控， 每月有计划地组织本科室医疗、 护理、 技术质量的自测自评工作， 根据相应质控指标随时检查全科医务人员 履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量 缺陷问题,自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型 及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量 目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技 术操作的严格性和临床思维的严谨性。 3）三级网络由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施 第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室的基础质量、 终末质量 及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查； 院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控， 随时掌握医院 感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作 ; 医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作， 收集反馈 各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工 作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室， 并制订考评标准和质量控制方案,组织每季度一次的医疗质量专项检 查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况 3 等。 （4）四级质控由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作为 院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中 的重要问题,对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制 定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医 疗管理决策。 2、 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、 重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面 检查、抽样检查或定期检查,并采取相应控制措施,及时纠正存在的质 量问题。 （1针对病历质量监控不到位的情况， 加强对病案文书的质量管 理，对住院病历实施三级质量控制①科室质控员负责科室所有住院 病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性， 严格按照 病历退修标准 对有缺陷病历 （如资料缺失和记录不全等） 及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库； ③由临床专 家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历 ,按 病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室 ,督促其 提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。 （2）实行每月一次的医疗质量查房制度，重点检查一个科室。 检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关 人员组成，主要内容包括①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢 4 救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情 况； ②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、 会诊记录、 病人诊断、 检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检 查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重 病人组织进行专项检查， 共同分析诊断治疗中的难点， 提出处理意见。 每次查房情况定期以通报形式下发各科室， 互相学习经验， 改正不足， 共同提高医疗质量. 3、 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明 确 （1）运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检 查的考评分数纳入科室综合目标考核， 作为科室的绩效评价指标，与 科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力； （2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖,每年评选一次，并对质 量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励； （3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决 严肃处理,视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚,延迟责任 人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优资 格并承担相应的经济赔偿责任. 全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动 态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、 分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。 三）建立健全质控标准和检查考核标准，完善医疗质量评价体 5 系建设，使医疗质量评价体系规范化、标准化。 1、制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊 断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术 指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标