输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 评审标准评审要点 4.18.14.18.1 落实中华人民共和国献血法落实中华人民共和国献血法 、、 医疗机构临床用血管理办法（试行）医疗机构临床用血管理办法（试行） 和临床输和临床输 血技术规范等有关法律和规范。血技术规范等有关法律和规范。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、 法 规和临床输血技术规范 制定输血管理文件。 【C】 1.依据中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理办法（试行） 和 临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度。 2.有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 【B】符合“C” ，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进 措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【A】符合“B” ，并 输血科（血库）和临床医护人员对输血相关制度知晓率达到100，并严格按照 相关制度操作。 4.18.1.2 有临床输血管理委员会 并履行工作职能。 【C】 1.有临床输血管理委员会和职能管理部门， 履行对全院临床输血监管指导工作 职能并有活动记录。 2.组织全院性有关输血知识的学术活动。 3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 【B】符合“C” ，并 1.输血管理委员会每季度召开工作会议，研究输血工作。 2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。 【A】符合“B” ，并 有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 4.18.1.3 医院有临床输血反应处 理规范和应急用血预案、 采集血标本等制度与流 程，并遵循。 【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范 （1）输血不良反应处理规范。 （2）应急用血预案。 （3）用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【B】符合“C” ，并 输血科（血库）和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照 制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 【A】符合“B” ，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 4.18.24.18.2 设立输血科（血库）设立输血科（血库） ，具备为临床提供，具备为临床提供 2424 小时服务的能力，满足临床需要，无非法小时服务的能力，满足临床需要，无非法 自采自供血液行为。自采自供血液行为。 4.18.2.1 设立输血科（血库） ，人 员结构、 房屋设施和仪器 设备均符合规定要求。 【C】 1.根据医院的功能任务设置输血科（血库） ，与临床科室诊疗需求相称。 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践 技能的培训和考核。 3.负责人应具有高级专业技术职称资格， 从事临床输血治疗工作五年以上， 有 丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 4.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 5.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符 合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标 本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 6.必备基本设备2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、 2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专 用血浆解冻箱（溶浆机） 、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标 本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 7.血液保存环境条件符合规定。 【B】符合“C” ，并 1．输血科（血库）实验室建筑与设施符合GB19489-2004 实验室生物安全通 用要求 ，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。 2．人员梯队建设合理。 【A】符合“B” ，并 1．人员数量符合规定要求输血科（血库）人员配置与床位数或与年输血量 参考比例为 1100（床）或 11000 单位（以红细胞成分计算） 。 2．有输血医师，并有输血医师培养计划。 4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时 供血服务的能力， 满足临 床工作需要。 【C】 1.与指定供血单位签订供血协议，能24 小时7 天供血。 2.有血液库存量的管理要求，能24 小时7 天为临床供血。 3.有应急保障（通信、人员、交通） 。 4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管理系统。 【B】符合“C” ，并 有特殊用血的应急协调机制。 【A】符合“B” ，并 临床对供血管理工作满意。 4.18.34.18.3 严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保 抢救和急诊用血。抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；协调临床用血；开展对医务人员输血知识的开展对医务人员输血知识的 教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应证， 做 【C】 1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 到科学、 合理用血。 （★） 2.医务人员掌握输血适应证相关规定，做到科学、合理用血。 【B】符合“C” ，并 1.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液 科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对 存在问题督促整改。 2.自体输血率达到 25。 【A】符合“B” ，并 1.自体输血率达到 35。 2.科学、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血 比例、自体输血率等）均达到相关标准。 4.18.3.2 开展对临床医师输血知 识的教育与培训， 促进临 床合理用血。 【C】 1.为临床医师、护理人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限 的认定。 【B】符合“C” ，并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。 【A】符合“B” ，并 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价， 并用于科室质量 管理评定和医师个人用血权限的认定。 4.18.44.18.4 开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作 规范。规范。 4.18.4.1 有血液贮存质量监测规 范与信息反馈的制度。 【C】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理。 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子 文档有安全备份） 。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标