运行病历PDCA

运用 PDC 提升住院患者运行病历书写质量 〔质控科〕 根据 PDCA 理理论,我科现对我院住院患者运行病历书写情况及持续改进结 果做简要表达. 一、方案阶段〔P〕 1.现状分析、找出主要问题 院级质控专家组抽检统计 201 砰 4 月-2021 年 6 月各科住院患者运行病历 1523 份,统计不标 准数据详细内容〔见表 1 及图 1〕. 月均次 时间 病历时限性差 病历重复拷贝、错误 各种知情书不完善 不 规 手术各项记录无签字 范 内 病历内涵差 2 8 11 66 190 8 10 11 44 214 11 25 7 51 164 21 43 29 161 4 月 82 13 8 5 月 126 7 8 6 月 47 12 11 合计 255 32 27 数 85. 0 10. 6 9. 0 7. 0 14. 3 9. 6 53. 6 容 委托书不完善 医嘱无签名及病程打印』、及时 合计568 表 1 2021 年 4 月-2021 年 6 月运行病历不标准数 时 图 1 运行病历各项不标准内容月均次数 2.找出运行病历书写中主要的不标准内容〔见图 1〕 通过图 1,发现位丁前三位的主要不标准内容依次是病历时限性差、医嘱 无签名及打印不 及时、病历内涵差. 3.利用头脑风暴方法,对运行病历存在的问题原因进行解析〔见图 2〕. 4. 制定方案〔见表 2〕 问 题 原因分析对策方案 增强“三基三严〞培训 鼓励继续深造 由院方组织培训学习,并 进 e 勺核 分采责任科 室 对策 数 纳 64V 编亏 时间 为根底知识小扎 何实 诊 断 对病历书写 根 书本标准不 质控科2 40X 质控科 72V1 2021 7. 15 写 熟悉 不 规 病人多,工作 范 繁忙 合理排班 增加管床医生 科室增强核心制度学习及 责任心的宣传教育 51V各科室 20X 3 60V 各科室 4 书与者贝任心 不 出台病历质量治理规定, 强 强化治理 加大奖惩制度 排机动门诊,保证签字时 问 67V 质控科 5 662V 核算办 48 质控上级医师 没时间签字 各上级医师每天上门诊时 间错开 排查房签字班 各科室 52V 24 7 X 科室质控员 积极性缺乏 增加待遇 取得科主任支持 66V 核算办 45 8 X 整改质控小及 时 科主任、住院总监督 27 落实科主任质量治理第一 科主任不重视 责任人制度 医院加大处分力度 增强运行病历的监控 增加办公电脑 办公室条件差 信息科完善医星系统 X 32X 58 V 质控科 55V 质控科 职能部门监管 不 力 9 10 23X 57V信息科11 表 2 运行病历标准书写要因及对策 注全体人员就每一评价工程,可行性、政策性、水平指标进行对策选定. 评价方式优 5 分,可 3 分,差 1 分,共5 人〔质控科 2 人,医疗质控小组 2 人、住 院总 1 人〕, 总分 75 分.以 80/20 定律,并考虑能使每个要因均有可执行对策,决 定以 50 分以上为实行对策, 针对运行病历书写中不标准问题提出3 个对策. 二、实施阶段〔D〕 1. 2021 年 7 月 15 日我院组织全院职工学习病历书写根本标准,并进行培训 病历书写根本 标准及考核； 2. 2021 年 8 月出台质量治理规定对病历拷贝问题专项提出处理意见； 3. 增强二级督导,并将督导结果纳入考核； 4. 科室增强“三基三严〞和“核心制度〞培训和考核,提升业务水平,严格 根据标准要求书 写门、急诊病历； 5. 科室弹性排班,根据实际情况调整上班人员； 6. 将科室质控员的待遇纳入科室二次分配方案,以提升质控员的积极性； 7. 请信息科人员对住院医师进行相关的电子化信息技术培训指导. 8. 由科室组织学习病历书写根本标准、催促管床医师知晓、掌握并执行 病历书写相关制度,并要求各医疗质控小组长增强对运行病历的治理和质控, 月定期抽查,及时分析反响,以便得到及时整改,持续改进. 9.科室组织学习医疗事故处理条例、 侵权责任 每 法,结合案例分析病 历书写的重要性,提升管床医师自我保护意识和责任心, 培养管床医师细 致、耐 心的品德,减少一般工程漏填、错填、空项等发生. 三、检查〔Q 1. 2021 年 7 月-2021 年 9 月院级质控专家组抽检统计运行病历中不标准内容 数据,共 153 盼〔见表 3〕.改善后见图 3. 月均 时间 病历时限性差 病历重复拷贝、错误 不 规 各种知情书不完善 范 内 手术各项记录无签字 容 病历内涵差 委托书不完善 7 月 79 28 5 8 6 5 8 月 84 21 12 6 10 2 9 月 65 31 7 4 15 3 合计 228 80 24 18 31 10 次数 76. 0 26. 6 8. 0 6. 0 10. 3 3. 3 医嘱无签名及病程扣印』、及时 合计 57 188 17 152 28 153 102 493 34. 0 表 3 2021 年 7 月-2021 年 9 月运行病历不标准数 时 ■ 7、8、9月均次教 图 3 改善后运行病历各项不标准内容月均次数 2. 不标准内容月均次数比照〔见图 改善前后运行病历中各项 4〕 ■ 4 5. 6 月均次教 9 月埠次教 图 4 改善前后不标准内容月均次数 四、总结〔A〕 通过组织培训及科室内学习,出台相关制度,增强考核等一系列举措,运行 病历书写质量得到 了很大的提升.但仍旧有许多问题存在,下一步应当继续收集 数据、对影响运行病历质量的原因再 次进行分析,查找问题,形成新的 环,持续推进运行病历书写质量.对应方法如下 1. 坚持医师的核心制度学习及“三基三严〞的教训和考核； PDCA1 2. 3. 4. 5. 心. 质控员每周抽查运行病历,对病历质量进行监督、反响和整改； 所有临床医师进行病历书写根本标准等培训与测试并将结果纳入考 形成较合理弹性排班； 科室定期组织学习医疗事故处理条例等法律、法规,提升医师的自 核； 我保护意识和责任