设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书 示范文本示范文本 被申请机关 设置单位（人） xxx 地址北京市 x 街 x 路 x 号 类别专科医院 名称 xxx 美容医院 选址北京市 x 街 xx 路x 号 申 所有制形式全民（集体、私人、中外合资合作、其它） 请 经营性质（营利性非营利性政府办非营利性非政府办） 核 床位（牙椅） xx 张 定 项 服务对象社会 目诊疗科目医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/医学检验科/ 投资总额 xxx 万元 注册资金（资本） xxx 万元 其他 第 1 项设置医疗机构申请书一式两份 第 2 项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明 第 3 项选址报告 第 4 项建筑设计平面图 第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机 构的，还必须提交由各方共同签署的协议书 第 6 项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具， 非营利性机构由卫生 局批准后到民政局办理法人登记手续） 第 7 项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见 第 8 项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见 第 9 项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见 设置单位（人） xxx（章） x 年 x 月 x 日 医疗机构法定代表人任职证明医疗机构法定代表人任职证明 xxx 卫生厅（局） 兹证明 xxx 同志具备完全民事行为能力，符合 医疗机构管理条例实施细则 规定的条件， 经正式任命 （选 举、选聘）拟在 xxx 担任 xxx 职务，是该医疗机构 的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不 属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休 干部职。 兼任其他职务情况 特此证明 人事主管部门（章）上级主管部门（章） x 年 x 月 x 日 注另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 医疗机构法定代表签字表医疗机构法定代表签字表 姓名 人事关系 所在单位 xxx xxx 职务 院长 电话 电话 xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 工作单位北京市 x 街 x 路 x 号 地址 家庭住址北京市 x 街 x 路 x 号 签 字 电话 xxx 人事关系 所在单位 （盖） x 年 x 月 x 日 身份证复印件xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x 年 x 月 x 日 本医疗机构印章法定代表人印章 x 年 x 月 x 日 设置单位（人） 地址 资资信信证证明明 xxx 北京市 x 街 x 路 x 号 资金总额 xxx 万元 其中固定资金xxx万元；流动资金xxx万元 固 定 资 金 来 源 构 成 和 数 额 流动资金 xxx 万元 xxx 万元 来 源 和 数 额 经审查， 情况属实， 同意将固定资金 xxx 万元和流 动资金 xxx 万元作为该医疗机构的注册资金（资本） 。 主管财务 单位证明 我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字xxx x 年 x 月 x 日 （章） 财 或 部 政 其 门 部 认 意 门 审查意见xxx 定 见 负责人签字xxx x 年 x 月 x 日 （章） 附注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注 无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证 明。 设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书 示范文本示范文本 被申请机关 设置单位（人） XXX 地址 北京市X区X街X号 申 请 核 类别XXX 医院、门诊部、诊所所 名称XXX 医院、门诊部、诊所 选址北京市X区X街X号 定 项 目 所有制形式XXX（ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它） 床位（牙椅）XXX张（X张） 服务对象XXX 社会、内部、社会＋内部 诊疗科目内科/外科/ 投资总额XXX万元 注册资金（资本）XXX万元 其他 第 1 项设置医疗机构申请书一式两份 第 2 项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明 第 3 项选址报告 第 4 项建筑设计平面图 第 5 项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须 提交由各方共同签署的协议书 第 6 项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民 政局办理法人登记手续） 第 7 项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见 第 8 项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见 第 9 项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见 设置单位（人） XXX（章） 授授 权权 委委 托托 书书 委托人XXX （自然人须注明姓名、性别、身份证号码） 法定代表人（或负责人） XXX职务XXX 受委托人（基本情况） 姓名XXX性别X身份证号码X 工作单位XXX职务XXX联系电话XXX 姓名性别身份证号码 工作单位职务联系电话 现委托上述受委托人在我（单位）XXX的卫 生行政许可事项中，作为我方代理人。 代理人的代理权限为XXX 代理人的代理权限为 （注 “代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材 料， 代为签收法律文书， 代为陈述申辩， 代为承担听证、 复议等事项） 委托单位（盖章）XXX 法定代表人（签名）XXX 受委托人（签名）XXX X年X月X日 医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书 设置单位XXX（章） 组建负责人XXX（章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期X 年X 月X 日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制 附表 52 医疗机构简况 开业日期X 年X 月医疗机构名称 XXX 登记号 （医疗机构代码） 所有制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5其它（X ） 隶 属 关 系 1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区盟属 4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属 8村属9其他（ X ） 主管单位名称 XXX 服务对象1 社会2 内部3 社会内部（ X） 医疗机构地址 XXXXXX 电话 XXX传真 XXX 邮政编码 姓名XXX性别□男□女 法 定 代 表 人 出生年月 XXX专业 XXX 职务XXX职称 XXX 最高学历 XXX 占地 面积XXXm2 资金总计XXX 万元 姓名 XXX性别□男□女 主 要 出生年月 XXX专业 XXX 负 责 职务 XXX职称 XXX 人 最高学历 XXX 建筑建筑面积中 面积 XXXm2业务用房方面XXXm2 固定资金XXX万元流动资金XXX万元 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他 床位数 XXX 备注 牙科诊椅数 XXX 附表 531 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” 诊疗科目 预防保健科预防保健科 全科医疗科全科医疗科 备注代码 □05.04 □05.05 □05.06 诊疗科目 优生学专业 其他 备注代码 □01. □02. 生育健康