质控指标医务科之欧阳学创编

欧阳学创编 二二级级综综合合医医 院院 时间2021.03.03创作欧阳学 医疗质量与安全管理控制指标医疗质量与安全管理控制指标 （医务科）（医务科） 一、评审细则中所涉及指标一、评审细则中所涉及指标 1. 2. 3. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70（85、 95）；急救设备完好率 100。 4. 5. 医嘱、处方合格率≥95。 术前准备制度落实执行率≥ 95；手术标记执行率≥ 95；手术核查手术风险评估执行率≥95。 6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经 便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10 件 （15 件、20 件）；医护人员对不良事件报告制度的知 晓率≥95。重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％。 7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖 率≥95；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95。 欧阳学创编 欧阳学创编 8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课 程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大 于 70（85、95）。 9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活 动的临床科室大于 40（60）。 10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合 率≥95。 11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80，入组完成率不低于 70。 12. 甲级病历率≥90，无丙级病历。 13. 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医 师知晓 100；医院有手术医师能力评价与再授权的制 度与程序，手术医师知晓 100。 14. 知情同意书签署规范，内容完整，合格率 15. Ⅰ类切口（手术时间≤2 100。 小时）手术，预防性抗菌药使 用比例≤30。 16. 手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情 况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录 及时、完整，合格率 100。术后首次病程记录在术后 即刻书写完成。 17. 肿瘤手术切除组织送检率 100；手术离体组织送检率 100。 欧阳学创编 欧阳学创编 18. 麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓 100 19. 麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性 100；知情 同意书内容完整性 100；麻醉师参加手术安全核查并 签字达 100；麻醉单及相关记录真实、准确、完整， 符合规范，合格率 100。 20. 医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行， 不合理处方≤ 1、处方药品通用名使用率达≥ 95。 每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方≥ 20 张）和 30份出院病历进行点评。 21. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个 月组织对 25的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处 方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医 嘱。 22. 抗菌药物品种原则上不超过 35种； 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4 项达标 2 项） （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40。 （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50 （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除 外）。 （2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。 23. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用 前微生物检验样本送检率不低于 40（50）；接受特 欧阳学创编 欧阳学创编 殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生 物送检率不低于 60（80）。 24. 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持 一致≥95。 25. 大型 X 线设备检查阳性率≥ 50，CT 检查阳性率≥ 60。 26. 临床输血记录合格率和保存完整率为 100。 27. 受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查 达 100。 28. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检 查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、 HCV、HIV、 梅毒抗体）规定，该规定执行率 100。 29. 输血治疗知情同意书签署率 100。 30. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥ 85。 31. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100。 32. A.患者出院后，住院病历在 7 个工作日之内回归病案科 达≥90。B.患者出院后，住院病历在 3 个工作日之内 回归病案科达≥90。C.患者出院后，住院病历在 2 个 工作日之内回归病案科达≥95，在 7 个工作日内回归 病案科 100。 欧阳学创编 欧阳学创编 33. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥ 95，病 历书写考核合格率≥95。 34. 院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案 总检查数占总住院病案数≥ 70，病历甲级率≥90， 无丙级病历。 35. “住院病历首页”各项信息的正确率≥90（95、 98）。 36. 择期手术手术安全核查制度实际执行率 100。 二、部分医学常用指标（补充）二、部分医学常用指标（补充） 1、入、出院诊断符合率≥95％。 2、手术前后诊断符合率≥90％。 3、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 4、首次病程记录完成≤8小时。 5、主治医师首次查房记录完成≤48 小时。 6、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。 7、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。 8、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记 录≤24小时。 9、重大手术、非计划再次手术报告率 100 。 10、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉 等知情同意书执行签署率 100 。 11、手术安全核查表落实并签字率 100 。 欧阳学创编 欧阳学创编 12、急危重症抢救成功率≥80％。 13、危急值报告率 100 。 14、治愈好转率≥90％。 15、麻醉死亡率≤0.02％。 16、产后出血率＜5。 17、围产儿死亡率＜15‰ 18、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 19、清洁手术切口感染率≤1.5％。 28、急救物品完好率 100％。 29、急救设备完好率 100 30、开展成分输血比例≥90％。 60 31、输血前体检率 100。 32、供、受血者血型复查率 100 33、平均住院日≤10 天。 51、择期手术患者术前平均住院日≤3 天 53、输血适应症合格率≥90％ 55、MRI检查阳性率≥70％ 56、尸检率≥10％ 59、急诊抢救成功率≥85、住院病人抢救成功率≥80 61、急会诊，会诊医师 10分钟内到达 时间2021.03.03创作欧阳学 欧阳学创编