质控月度计划表

科室医疗质量、安全管理持续改进科室医疗质量、安全管理持续改进 记录本记录本 科室 年度 医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任 或质控员任副组长，并设有专职质控员。 2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责， 质控员负责填 写。 3、 每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指 标。 4、 科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控 制重点内容。 5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录， 会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科 主任审阅后签字负责。 6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。 天水市中西医结合医院天水市中西医结合医院 科室医疗质量与安全管理小组工作制度科室医疗质量与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据医疗质量管理 办法等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任或质控员任副组长， 各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理 小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所 有小组均应向医务科备案。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责 （一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括建立质量与安全管理 目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、 重要岗位的管理。 （二）建立健全和落实本科室各项规章制度、 人员岗位职责和相关技术规 范、操作规程、诊疗规范。 （三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。 如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医 疗设备上岗证等。 （四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗 工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 （五） 对科室医疗质量与安全管理方案、 医疗工作制度的落实等进行自查、 分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改 进。 （六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （八）组织本科室医务人员进行“三基三严” （ “严格要求、严密组织、 严谨态度” ， “基础理论、基本知识、基本技能” ）的培训和考核，必须人人 达标。 （九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）对本科室人员开展的技术权限（包括手术、介入、麻醉、腔镜诊 疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情 况进行监管。 （十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价， 持 续改进医疗服务质量。 （十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇报科 室医疗质量与安全工作。 （十三）执行行业管理与行政管理的新要求。 三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作， 在每年 2 月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。 2.管理小组每月至少 1 次对本科室医疗质量与安全管理方案、 制度的落实 指标进行自查、分析、整改、持续改进。 3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。 4.各科室应在每月 20 日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完 成。 四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行抽 查及考核。考核奖惩办法同季度、年度考核。 科室质量与安全管理小组工作职责科室质量与安全管理小组工作职责 1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。 2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、 和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管 理的教育培训。 3、 负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指 标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点 内容。 4、 根据工作计划组织具体落实措施， 对科室的医疗质量进行检查和考核。 制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。 5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质 量的持续改进、 6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。 科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工 科室医疗质量与安全管理小组成员 组长 副组长 成员 质控员 具体职责分工 主任为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方 法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议 议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。 护士长负责对护理质量进行检查和考核。 质控员负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科 室的医疗质量进行检查和考核。 2017 年度医疗质量与安全持续改进工作方案 （模板）各科室自行制定 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高 科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全， 我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定 2017 年度医疗质量与安全持 续改进工作方案，制定标准如下 检查标准1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进 行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估， 根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施全面推行患者病情评估及告知制度，由接诊 医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难 危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时 调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提 高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写 规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主 任负责对本科室落实、执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职 质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、 监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准3落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施严格执行三级医师查房制度，在临床科室的 整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请 示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级 医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对 终末病历及环节病历进行检查、评价。 检查标准4规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原 则（2015版）及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改进措施按照抗菌药物临床应用指导原则及