规培心内科教学查房

住院医师教学查房记录 承担科室（病区） 心内一科时间地点 教学对象授课学时记录人 教学查房题目多源性早搏 病例基本情况 患者任 XX，男性，50 岁，因“发作性心慌 9 个月，加重 1 周”于 2015-10-07 入院。既往“高血压”多年，血压最高 可达 190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可， 2015 年 1 月 3 日外院行“冠脉造影支架植入术”。否认病 毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史。 查体T 36.5℃ P64 次/分 R16 次/分 BP130/80mmHg。 神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。双肺呼吸音粗， 双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散， 心脏浊音界左下扩大，心率 64 次/分，律齐，心音低钝，A2 ＞P2， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 未闻及心包摩擦音。 周围血管征阴性。右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。辅助检 查2015-6-9 行 24 小时动态心电图示 1.窦性心动过缓，平 均心率 58BPM2.室性早搏有 16612 次，有 5 次成对室早， 有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406 次，有 18 阵室上性连发 4.有时 ST 段略压低，2015-10-4 行 24 小时动态心电图示 1.正常窦性心律，平均心率 83bpm2. 不完全右束支传导阻滞。阵发性房颤、房扑 3.正常窦性心律 时，室早 22592 次，有 10 阵室速和 331 成对室早，有 1212 阵室性二联律和 557 阵室性三联律 4 正常窦性心律时， 室上 性早搏有 3893 次，有 217 阵室上性连发，有时成对出现， 伴有室内差异性传导或房早未下传，有 5 阵室上性二联律和 9 阵室上性三联律 5 全程 ST 段压低。2015-10-07 心电图示 窦性心律，频发室性早搏。 主持教师xx 主任医师职称（主要为副高以上） 参加人 （教师及学员姓名） 全体规培学员 学生汇报病历情况记录 患者中年男性，既往 “高血压”年，血压最高可达 190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可， 2015 年 1 月 3 日外院行“冠脉造影支架植入术”。患者本次因 “发作性心慌 9 个月，加重 1 周”入院。1 月份曾行冠脉支 架置入术，造影示冠脉三支病变，术后规律服药，近 1 周来 心慌反复发作，缓释倍他乐克控制差，外院行 24 小时心电 图频发室早、阵发性房颤、房扑。患者具有以下特点①中 年男性，既往“高血压”年，血压最高可达 190/130mmHg， 现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015 年 1 月 3 日外院 行“冠脉造影支架植入术”； ②患者本次因“发作性心慌 9 个月，加重 1 周”。患者近 9 个月来反复出现心慌不适，与 活动无关，近 3 次动态心电图提示心律失常情况加重。③入 院心电图示窦性心律，频发室早。根据患者病史、体征及辅 助检查结果，目前诊断为 1、冠心病 不稳定心绞痛 心律 失常-频发室性早搏、部分成对出现或称二联律、室速，阵 发性房颤、阵发性房扑 心功能Ⅱ级 2、原发性高血压（3 级， 极高危）3、冠脉支架置入术后。目前治疗①阿司匹林抗 血小板；②倍他乐克缓释片控制心室率；③地尔硫卓缓解冠 脉痉挛；④氟伐他汀降脂；⑤硝酸酯类药物扩冠；⑥硝苯地 平降压；⑦营养心肌、改善心肌代谢等治疗。患者长期饮酒、 吸烟，冠脉病变严重，频发室早，易发生恶性心律失常、猝 死等。 学生体格检查记录 T 36.5℃ P64 次/分 R16 次/分 BP130/80mmHg 中年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等， 自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点， 浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑 无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节 反射灵敏，外耳外鼻无畸形，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃 体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未触及 肿大，颈动脉未闻及杂音。胸廓左右对称，双侧呼吸动度均 等，双肺叩清音，呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。未 闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊 音界左下扩大，心率 64 次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围 血管征阴性。腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触 及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛， 肠鸣音正常存在。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢 无畸形，右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。足背动脉搏动正 常。神经系统四肢肌力及肌张力正常，双侧肱二、三头肌 反射存在，双侧 Babinskin、Chaddock、Gordon 征、克氏征 未引出。 分析讨论 （涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依 据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师 启发，学生分析、提问及教师解答等形式） 1、 该患者既往冠心病病史，曾行冠脉支架植入术，应与缺 血 性 心 肌 病 鉴 别 ， 缺 血 性 心 肌 病 ischemic cardiomyopathy， ICM是指由于长期心肌缺血导致心肌 局限性或弥漫性纤维化， 从而产生心脏收缩和或舒张 功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心 律失常等一系列临床表现的临床综合征； 同时该患者有 大量饮酒史，生活不规律，应与酒精性心肌病鉴别长 期大量饮酒，可导致心肌病变，呈现酷似扩张型心肌病 的 表 现 ， 称 为 酒 精 性 心 肌 病 alcoholic cardiomyopathy，ACM。1995 年世界卫生组织及国际 心脏病学会联合会 WHO/ISFC工作组专家委员会关于 心肌病定义和分类的报告中， 将酒精性心肌病列为特异 性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病。 在西方 国家它是继发性非缺血性扩张型心肌病的主要类型， 约 占临床扩张型心肌病的 1/3，我国近年来的发病率有增 加趋势。 2、该患者动态心电图提示多源性早搏，包括多源性室性早 搏、房早等。多源性早搏治疗应选用可达龙等药物。 3、治疗方面改善冠脉供血，控制心律失常应首选。 教师总结 （对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题、 不足进行讲评） 1、心脏叩诊要注意叩诊顺序由外向内，及时标注心界。 2、心脏听诊注意 5 个听诊区顺序。 3、脉率测试时要持续至少半分钟。