肛周脓肿

肛周脓肿临床路径肛周脓肿临床路径 一、肛周脓肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10K61） 行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-349.01） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， 外科学 （人民卫生出版社） ， 黄家驷 外科学 （人民卫生出版社，第 7 版） 。 1.临床表现、查体及辅助检查 （1）肛门周围脓肿位于肛门两侧方边缘或后方；全 身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、 压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘；穿 刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B 超 声，或盆腔 CT、纤维肠镜检查。 （2）坐骨直肠窝脓肿位于坐骨直肠间隙内，局部剧 痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等；患侧肛门旁肿胀 及触痛。指诊检查患者明显触痛，有饱满及波动感，穿刺 可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内 B 超声或盆腔 CT 提示坐骨直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。 （3）骨盆直肠窝脓肿位于骨盆直肠窝内，全身感染 症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等；可有排尿困难及肛 门部坠胀感。指诊检查直肠前壁饱满，有波动感及明显触 痛；穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B 超声或 盆腔 CT 见骨盆直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠 疾病。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， 外科学 （人民卫生出版社） ， 黄家驷 外科学 （人民卫生出版社，第 7 版） 。 行肛周脓肿切开引流术。 （四）标准住院日为（四）标准住院日为 1-71-7 天。天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10K61 肛周、直肠区脓肿 疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）心电图、X 线胸片。 2.必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠 B 超或盆腔 CT、纤维肠镜检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机。（七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发〔2004〕285 号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验 结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培 养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于 手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退 后 72-96 小时。 （八）手术日为入院当天。（八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下 腔联合阻滞麻醉。 2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引 流术。 3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药 敏。 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复 1-71-7 天。天。 1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、 禁食水 6 小时，补液治疗；术后6 小时可下床活动，可进流 食。 3.每天伤口换药 1-2 次，创面较深时，放置碘仿纱条或 胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。 4.术后用药治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、 膏剂、洗剂） 、口服药和物理治疗等。 5.术后异常反应处理 （1）疼痛处理酌情选用镇静药、止痛药； （2）术后尿潴留的预防及处理理疗、针灸、局部封 闭、导尿等； （3）伤口渗血处理换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理压迫、填塞止血，必要 时手术止血； （7）其他处理呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺 畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并 发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、 出血。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉 血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时 间延长与费用增加。 二、肛周脓肿临床路径表单 适用对象第一诊断为第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10K61） 行行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-349.01） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日1-7 天 时间 住院第 1 天（急诊手术） 术前与术中 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开具检查检验单 □ 上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 手术医嘱 □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻 醉同意书或授权委托书 □ 签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术 术后 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况，交代 病情观察及术后注意事项 □ 观察术后病情排便情况、有无便 血、切口情况（分泌物、水肿等） □ 完成术后病程记录 长期医嘱长期医嘱 □ 按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引 流术后常规护理 □ 一级或二级护理 □ 禁食或流质饮食 □ 使用抗菌药物 □ 适当补液 临时医嘱临时医嘱 □ 创面渗血较多时，加用止血药 □ 伤口更换敷料 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱长期医嘱 □ 按普外科常规护理 □ 二级护理 重□ 禁食或流质饮食 □ 使用抗菌药物 点临时医嘱临时医嘱 □ 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感 医染性疾病筛查 □ 急查心电图、胸片 嘱□ 必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B 超或盆腔 CT、 纤维肠镜检查 □ 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） □ 今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术 □ 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持 □ 生活护理 □ 静脉抽血 主要 □ 患者相关检查配合的指导 护理□ 饮食术前禁食禁饮 工作 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 备皮、药物过敏试验、肠道准备等 □ 术后活动去枕平卧6 小时，协助 改变体位，6 小时后可离床活动 □ 生活护理（一级或二级护理） □ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 指导术后小便 □ 健康教育 □ 饮食半流质饮食 □ 保持肛门清洁，切忌