管路护理手册20180610

目录目录 第一章 管道管理制度3 第一节管路安全管理制度.3 第二节非计划拔管的防范措施 .5 第二章 管道管理的原则 6 第一节 管道管理的基本原则 6 二、检查引流是否通畅的手法.6 第二节 管道风险评估原则 7 第三章 各类导管的护理 8 第一节 留置导尿管的护理.8 第二节胃肠减压管的护理 . 9 第三节 腹腔引流管的护理 11 第四节胸腔闭式引流管的护理 .13 第五节胸腔穿刺留置中心静脉导管引流的护理 .15 第六节 气管插管的护理 17 第七节气管套管的护理 . 19 第八节三腔二囊管的护理 . 21 第九节空肠营养管护理.23 第十节 T 管的护理24 第十一节 PTCD 管护理25 第十二节 ENBD 管护理27 第十三节 胆囊穿刺引流管护理 28 第十四节 颅脑引流管的护理 29 脑室引流管的护理.29 颅内碎吸引流针的护理.30 其它颅脑引流管的护理.31 第十五节 甲状腺乳腺术后负压引流管的护理 32 第十六节 肾造瘘管的护理 34 第十七节 膀胱造瘘管的护理 35 第十八节人工负压引流（VSD）的护理.36 第十九节心包引流的护理 . 38 第二十节经阴道腹腔引流管的护理 .39 第二十一节 宫腔支撑管的护理 . 40 第二十二节鼻腔泪囊吻合管的护理 41 第四章评分标准 . 43 约束用具使用评分标准.43 非计划拔管高危评估表.45 RASS 镇静程度评估表 .46 引流管类管理考核标准.47 住院患者身体约束评估量表.49 第五章管路固定方法与材料 .50 胃管材料3M 棉布弹力胶 50 鼻部 Y 型胶布固定法 50 胃管弹力粘膏 Y 形固定法详解51 胃管弹力粘膏 Y 形改良固定法52 胃管盘带固定法53 尿管固定材料.54 尿管固定方法.54 第一章第一章 管道管理制度管道管理制度 第一节第一节管路安全管理制度管路安全管理制度 管路安全管理制度 编制科室护理部 初始编制2010.05.15 审 核 人 周三力 修订日期2017.05.30 文件编号HLBU-ZD-2010-05-032 文件页数2 签 发 人 执行日期2017.10.30 一、留置管路的措施 （一）管路管理要点在固定、观察、维护等多个护理环节，应针对各种置 管患者进行非计划拔管的风险评估。 （二）运用管道滑脱危险因素评估表进行评估，评分≤12 分，挂标示， 每班重点监测，每天评估。评分＞12 分，上报护理部，管路管理组追踪落实防 范措施。 （三）为患者留置创伤性管道时，应签署患者知情同意书。 （四）遵守无菌操作原则，保护患者隐私，妥善固定各种导管。 （五）保持引流管通畅，维持管道的清洁及效能，定时更换引流装置。 （六）密切观察引流液的性质，导管的通畅情况。记录置管时间、部位、 长度、特殊情况处理和管路护理措施、拔管等。 （七）对置管患者及家属做好相关知识的健康教育，使其充分了解预防非 计划拔管的重要性。 二、非计划拔管的处理流程 （一）立即赶赴现场全面评估，同时通知医生。 （二）根据患者病情，配合医生重新置管，避免或减轻患者身体健康的损 害，安抚病人及家属。 （三）严密观察生命体征的变化，病情危重时配合医生积极抢救，如患者 死亡，保护现场，上报总值班/医务科。 （四）及时填写医疗不良事件报表并上报，科室组织事件原因分析与总结。 科室召开安全讨论会，提出改进方案。 特殊有借鉴价值的案例提供给全院学习。 三、护理部每季收集非计划拔管数据并进行上报、分析，关注再置管率。 第二节第二节 非计划拔管的防范措施非计划拔管的防范措施 一、常见原因 （一）固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。 （二）患者不理解，无法忍受不适。 （三）意识不清、躁动，无约束措施。 （四）移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。 （五）在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管道拉出。 二、防范措施 （一）向清醒的病人说明管道的目的、重要性和导管意外脱出的危害性， 告知和指导病人保护导管的方法，并适当的加以约束，床头醒目标示，认真交 接，医护患共同防范导管意外脱出。 （二）各类导管、引流管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，协助采取必要 的措施。 （三）意识障碍、躁动不安病人适当约束肢体，每 2 h 检查、解开肢体活 动 1 次。 （四）引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动病人时注意将固定带、绳 或别针松开。 （五）气管插管如为清醒病人，应说明拔管的危险性，严加看护，并加以 约束。经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适，移动病人时小心扶持呼 吸机连接管道，防止气管插管受牵拉脱出。对欲讲话而又无法表达的病人，可 选用文字、图片、手势等方法沟通示意。 （六）胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。搬运病人时用 2 把血 管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间。一旦胸管不慎脱出，立即用手捏闭皮肤， 消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并汇报医生作进一步处理。 第二章第二章 管道管理的原则管道管理的原则 第一节第一节 管道管理的基本原则管道管理的基本原则 一、一般原则 （一）固定牢固，防止管道移位、脱落，要求美观、舒适、适用； （二）通畅保持引流通畅，主动引流的管道要保持有效负压； （三）观察密切观察引流液的颜色、性质、量，及时准确记录； （四）无菌定期更换引流装置，严格无菌操作，防止逆行感染； （五）标示标示清晰可辨，名称正确； （六）拔管掌握拔管指征，做好拔管前后的护理； （七）宣教做好留置管道全程的健康教育。 二、检查引流是否通畅的手法 护士站在患者术侧，双手握住距插管处 10～15cm 的排液管，挤压时两手 相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面的食指、中指、无名 指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压与手掌的反作用力恰好与引流管 的直径重叠，当引流管堵塞时可用手挤压胶管或遵医嘱用注射器低压冲洗，若 引流管漏气，及时处理，预防并发症发生。 第二节第二节 管道风险评估原则管道风险评估原则 一、病情是评估管道风险的立足点。 二、根据管道对生命的作用程度以及非计划拔管后可能引起的不良后果来 评估风险程度。 三、按管道的分类评估，有三种分类方法 （一）按照置管的目的供给性、排出性、监测性、治疗性 （二）按照专科普遍性、专科性 （三）按照风险高危、中危、低危 高风险导管有潜在危及生命安全、滑脱后不及时处理可以引起生命危险 的管道。 包括气管插管、气管切开套管、脑室引流、 T 管、胸腔闭式引流管、漂 浮导管、中心静脉置管、动脉置管、三腔二囊管等。 中风险导管需要由医生置入或拔出的管道，没有潜在危及生命安全，但 有潜在引发严重并发症而影响预后的一类管道。 包括皮下引流管、腹腔引流管、胃肠减压管、尿管、尿道支撑管、髓腔 冲洗及引流管、各种造瘘管等。 低风险导管没有潜在危及生命安全或引起严重并发症，也不影响预后的 一类管道，可以由护士置入和拔出。 包括氧管、鼻饲管、静脉留置针等。 四、高中低危在特定程度中可以发生转换 如氧管在病人血氧饱和度逐渐降低的情况下，也属于高风险管道。 五、非计划拔管的高危因素 （一）高危人群 格拉斯哥昏迷评分GCS≥5 分、镇静评分＜2