脑梗塞住院病历

病历首页病历首页 病案号 XXXX 工作单位工作单位无 性别性别女家庭住址家庭住址 年龄年龄66邮政编码邮政编码（ 婚姻婚姻已婚入院日期入院日期2016-11-06 民族民族汉病史采集日期病史采集日期2016-11-06 籍贯籍贯病史陈述者病史陈述者（可靠性）本人（可靠） 职业职业无过敏史过敏史无 主诉主诉左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛 1 天。 现病史现病史患者半年前无明显诱因突然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行头 颅 CT 检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左 侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休 息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。 患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。 既往史既往史高血压病史 10 余年，糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无药 物过敏史。 个人史个人史出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。 婚育史婚育史19 岁结婚，育有两子一女，均体健。 家族史家族史否认家族性遗传病史。 体体 格格 检检 查查 体温体温36.536.5℃℃脉搏脉搏6969 次次/ /分分呼吸呼吸1818 次次/ /分分血压血压 150/90mlHg150/90mlHg 一般状况一般状况发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。 皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。 淋巴结淋巴结全身淋巴结未肿大。 头部头部 头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。 眼眼眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对 光发射存在，视力正常。 耳耳耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 口口 口唇无发绀， 牙齿无脱落， 牙龈无充血及萎缩， 扁桃体无肿大， 声音无嘶哑。 鼻鼻鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 颈部颈部无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒 X，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈 动脉搏动明显。 胸部胸部胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房 皮肤无异常。 。 肺脏肺脏 视视呼吸运动两侧相等，无异常起伏。 触触双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩叩叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5 肋间，肩胛线第9 肋间，左侧肩 胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm。 听听呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏心脏 视视心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。搏动 X 围直径约 1.5cm。 触触心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。 叩叩心脏相对浊音界如下 右侧（右侧（cmcm）） 2 2 肋间隙肋间隙 ⅡⅡ 左侧（左侧（cmcm）） 3 3 2 2 3 3 ⅢⅢ ⅣⅣ ⅤⅤ 注锁中线距离前正中线注锁中线距离前正中线 9cm9cm 4 4 6 6 8 8 听听心率 69 次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。 腹部腹部 视视腹部对称，无腹壁静脉曲 X，无皮疹及瘢痕。 触触腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。 叩叩无移动性浊音。 听听肠鸣音正常，无振水音。 肛门及直肠肛门及直肠无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异 常分泌物。 脊柱四肢脊柱四肢脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌 X 力正常。 神经系统神经系统深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾 斯基征（） 。 最后诊断初步诊断 脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 首次病程记录首次病程记录 时间时间2016-11-062016-11-06 （一）本病例特点 （1） 、患者田秀连，女，66. （2） 、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好 转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病 以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史 10 余年， 糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体体温 36.5℃ 脉搏69 次/分、 呼吸18 次/分、血压 150/90mlHg、自由体位，查体合作。 （二） 、初步诊断脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病 （三） 、诊疗计划 1、进一步完善相关辅助检查。 2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。 3、低盐、低糖、低脂饮食。 2016201611118 8 今日查房患者入院第3 天，神志清，左侧肢体行走无力缓解，头晕症状减 轻，血压140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。 2016201611111111 今日查房患者入院第6 天，血压135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻，可 自由行走，头晕、头痛症状减轻，饮食、睡眠、二便如常，继续巩固治疗。 2016201611111515 出出院院记记录录 患者田秀连，女，66 岁。于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便 加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收 住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高 血压病史 10 余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史 6 年口服二甲 双胍等药物治疗， 否认肝炎、 结核等传染病史， 无药物过敏史。 查体 体温 36.5℃ 脉搏69 次/分、 呼吸18 次/分、血压 150/90mlHg、自由体位，查体合作。 入院初步诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改 善微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力 等症状消失，面色红润，精神食欲、睡眠恢复正常。查体体温36.2℃，脉搏 72 次/分，呼吸16 次/分，血压 120/80mlHp，余（） ，可以出院。出院诊断 为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、 阿司匹林、血栓通”等维持治疗，注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。