腹腔镜多囊肾去顶减压术的临床治疗体会多囊肾去顶减压术

腹腔镜多囊肾去顶减压术的临床治疗体腹腔镜多囊肾去顶减压术的临床治疗体 会多囊肾去顶减压术会多囊肾去顶减压术 资料与方法 本组患者 18 例，男 12 例，女 6 例，年龄 35～72 岁，平均 46.2 岁。均经彩色 B 超、IVP 和 CT 确诊。肾囊肿部位为左侧 13 例，右侧 5 例，囊肿部位于肾上极 15 例，下极 3 例；囊肿直经 4.5～11.0cm， 平均 6.8cm。 全部患者均有程度不同的腰部隐痛或 不适，术前通过各项常规手术化验检查，对患者心、肺、肝、脑 等重要脏器功能进行评估，如果有下面情况不主张手术严重的 心肺、脑、肝等重要脏器功能障碍，不能耐受气管插管和全身麻 醉的患者；肾功能严重损伤；凝血功能障碍；腹腔内有严重的感 染以及腹膜炎；既往有重大腹部手术史，严重腹腔粘连，术前肌 酐≥442μmol/L 以上。 手术过程全部患者经腹膜后腹腔镜肾囊肿手术。术前晚清 洁灌肠，全身麻醉，术侧向上，侧卧位，腰部抬高，抬高腰部。 一般选在平脐腹直肌外侧缘处建立气腹，做一 1cm 纵行切口， 应用 Veress 气腹针穿刺进腹腔，确定气腹针进入腹腔后，接气 腹机并注入二氧化碳气体，于气腹建立处进入10mm Trocar，置 入腹腔镜，可在保证穿刺安全和有利于操作的原则下，根据患肾 的大小、有无腹部手术史等适当变换穿刺位置。先观察、辨认各 脏器位置，分离粘连带。打开脂肪囊，游离肾脏寻找到肾囊肿部 位，腹腔镜下囊肿呈淡蓝色。处理囊肿时，一般按照由低到高， 由易到难，由大到小，尽可能多地处理囊肿。在囊肿中心部位用 电剪刀剪开囊壁，吸引器吸出囊内液体，将囊壁较薄处剪除，用 腹腔镜取出，留置后腹腔引流管。 结 果 全部患者手术成功， 手术时间 35～120 分钟， 平均 50 分钟， 术中出血 4～50ml，平均 14ml，引流管 1～2 天拔除，术后 3～ 7 天出院，术后随访3～12 个月，全部患者症状消失，彩色B 超 检查无囊肿复发。 讨 论 随着微创技术在临床的应用， 腹腔镜肾囊肿去顶减压术得以 广泛开展。腹腔镜肾囊肿手术有经腹腔和经腹膜后两种途径，采 取腹膜后腹腔镜途径的体会 ⑴泌尿系统疾病绝大部分位于腹膜 后间隙，采用经腹膜后间隙入路进行腹腔镜手术更为合理，对腹 腔脏器干扰小，切口微小，愈合后无明显的手术瘢痕；手术时间 短，一般 30～60 分钟完成；术后恢复快，能够清楚地辨认腹膜 后各脏器的解剖位置关系。并能处理位于肾任何面的囊肿。⑵处 理囊肿时注意以下几点①可以先处理位置较低的囊肿，这样肾 脏减压后活动度增加，便于游离暴露肾脏背侧以及后面的囊肿， 还可以保持手术视野清晰。②肾脏游离完毕，由易到难的先选择 肾脏的一侧逐个处理囊肿， 先尽可能处理完一侧的肾囊肿再处理 别侧的囊肿，这样可以尽量减少翻动肾脏的次数，减少出血。 ③ 处理囊壁时，操作要轻柔，尽量用电钩或超声刀凝断破损囊壁， 不要用机械暴力，以减少出血。不要电灼囊壁基底部，避免集合 系统损伤而导致术后尿瘘。④术中尽可能多地处理囊肿，对一些 小的或深部的大囊肿，凡是肉眼可见的囊肿均应处理，同时注意 术中反复仔细对比 CT 图片，谨防漏掉较大的囊肿。处理靠近肾 盂的囊肿时要注意鉴别，防止误伤肾盂。对于深部囊肿的处理， 为防止肾脏集合系统损伤， 可以先在其囊壁上打开一个小口观察 其囊液的压力和性质。如果压力较大，囊液污浊，则其为囊肿的 可能性较大，此时可进一步祛除囊壁，彻底减压；如果压力小， 囊液清亮，则有可能为肾脏集合系统，此时不要再扩大开口，原 开口往往能自行愈合。在处理肾被膜时如果囊肿较小，而正常肾 实质较多时，主张可尽量将肾被膜剥脱，这样可以使新增大生成 的囊肿向外膨出， 从而减轻不断增大的囊肿对肾实质的压迫损害。 ⑤较大的囊壁应尽量完整祛除并送病理，以排除肿瘤的可能，同 时还应注意其囊腔内面是否有肿瘤、 结石等赘生物或深面的隐藏 囊肿。⑶囊肿切除后注意①手术结束前仔细检查有无活动性出 血， 因为在气腹压力下一些小的渗血可能在气腹消失后渗血加重； ②术后要尽量吸尽残留囊液和冲洗液，以防感染和粘连。③减压 完后肾脏体积较小、肾蒂较长，肾脏活动度大，可加行肾脏固定 术。④腹腔内操作完成后，要在腹腔镜监视下先退出各种操作孔 的机械和套管，最后退出腹腔镜，以免在退出操作器械时损伤腹 腔内脏器或将大网膜带入戳口，引起术后不适。⑷避免并发症 手术中较小的集合系统损伤一般不必处理， 经过有效的引流多可 自行闭合。如果损伤较大，可以尝试用吸收夹夹闭破口，或用可 吸收线带上肾周围脂肪轻轻地修补。 盏颈较小的肾盏憩室可用电 凝钩烧灼时其黏膜粗糙，再辅以充分内引流。由于腹腔镜手术只 能依靠视觉辨认， 不能像开放手术那样可以用手直接触摸和探查 病变器官，易发生尿瘘。因此，必须靠近肾实质边缘约 5mm 处 切除囊壁，以免造成肾实质出血，创缘用电凝止血，并且囊肿底 部不宜电灼。预防血管损伤胜于止血，应避开血管，减少不必要 的分离， 在术中如果发现解剖关系不清、 周围粘连明显不易分离、 出血难以控制等情况时， 应及时转开放手术。 ⑸注意手术中细节 术前消毒面积要大，术中变换体位时要轻微，不要污染术区。一 侧手术完成后放置引流管，在行对侧手术时注意夹闭引流管，该 方式可以减少术中重新消毒、辅巾的时间并减少一个操作孔。 总之，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有患者创伤小、术后康 复快、疼痛轻等优点，是治疗肾囊肿安全有效的方法。泌尿外科 医生不但要重视术前检查及对患者的评估， 更要重视手术技巧及 术中细节。