腱鞘囊肿临床路径

腱鞘囊肿临床路径腱鞘囊肿临床路径 （2016 年版） 一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10M67.401） 行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-383.312） （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据手外科学 （第三版，2011 年，王澍寰编著，人 民卫生出版社） 、 手外科手术学 （第二版，2010 年，复旦 大学出版社） 、 格林手外科手术学 （第 6 版，北京积水潭 医院译，人民军医出版社） 。 1.病史腕部或手指的肿物，可伴有疼痛； 2.体格检查多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常 见部位为腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌 侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部 的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节 或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压 痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障 碍。 . 3.辅助检查彩超检查、MRI 有助于明确诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。（三）治疗方案的选择及依据。 根据手外科学 （第三版，2011 年，王澍寰编著，人 民卫生出版社） 、 手外科手术学 （第二版，2010 年，复旦 大学出版社） 、 格林手外科手术学 （第 6 版，北京积水潭 医院译，人民军医出版社） 。 1.腕及手部的腱鞘囊肿； 2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症 状者行手术治疗。 （四）标准住院日为（四）标准住院日为 7-107-10 天。天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD10M67.401 腱鞘囊肿疾病编 码； 2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘 液囊肿； 3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿； 4.除外病变范围广泛， 引起严重畸形、 或肢体功能障碍， 或切除后影响可能导致严重功能障碍者； 5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 如心脑血管疾 病、糖尿病等 ； . 6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。 （六）术前准备（术前评估）（六）术前准备（术前评估）1-31-3 天，所必须的检查项天，所必须的检查项 目。目。 1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能 检查、感染性疾病筛查； 2.胸部 X 光片、心电图； 3.囊肿彩超检查；必要时行 MRI 检查； 4.其他根据患者情况需要而定如超声心动图、动态心 电图等； 5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔2015〕 43 号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前 30 分钟； 3.手术超时 3 小时加用一次； 4.术后 3 天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切 口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第（八）手术日为入院第 3-4 3-4 天。天。 1.麻醉方式局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻； 2.手术方式囊肿切除术； . 3.术中用药麻醉用药、抗菌药； 4.术后病理所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复 5 56 6 天。天。 1.必须复查的项目无； 2.必要时复查的项目彩超，血常规，肝肾功能，血糖、 凝血功能检查等； 3.术后用药 （1） 抗菌药物 按 抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发〔2015〕43 号）执行； （2） 其他对症药物止血、营养神经、改善循环、消 肿、止痛等。 4.保护下手部功能锻炼。 （十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断 转归）转归） 。。 1.体温正常、常规化验无明显异常； 2.切口无异常； 3.无与本病相关的其他并发症； 4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。 （十一）有无变异及原因分析。（十一）有无变异及原因分析。 1.并发症尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因 . 肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治 疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤 坏死等情况； 2.合并症如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心 脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或 需延期治疗； 3.病理情况若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需 要退出临床路径。 . 二、腱鞘囊肿临床路径表 适用对象第一诊断为第一诊断为腱鞘囊肿患者 ICD-10 M67.401 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7–10 日 日期住院第 1 天 □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录 □ 完成大病历 □ 开具常规检查、化验单 □ 上级医师查房 □确定诊断 住院第 2 天 □ 上级医师查房与手术 前评估 □ 确定手术方案和麻醉 方式 □ 根据化验及相关检查 结果对患者的手术风 险进行评估，必要者 请相关科室会诊 □ 完成必要的相关科室 会诊 长期医嘱长期医嘱 □ 手外科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食医嘱 （普食/流食 /糖尿病饮食） 临时医嘱临时医嘱 □ 请相关科室会诊 住院第 3 天手术日前 1 天 □ 完成术前小结、上级医师查 房记录 □ 完成术前准备与术前评估 □ 签署手术知情同意书、自费 用品协议书 □ 向患者及家属交待病情及 围手术期的注意事项 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 长期医嘱长期医嘱 □ 手外科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食医嘱 （普食/流食/糖尿 病饮食） 临时医嘱临时医嘱 □ 血常规、血型 □ 尿常规 □ 凝血功能 □ 肝肾功能血糖离子 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部 X 光检查 □ 心电图 □ 彩超检查（必要时） □ MRI（必要时） □ 介绍病区环境、设施 □ 介绍患者主管医生和责任 护士 □ 入院常规宣教 □ 讲解疾病相关知识 □ 告知辅检的注意事项 □无□有，原因 1. 2. 长期医嘱长期医嘱 □ 手外科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿 病饮食） 临时医嘱临时医嘱 □ 明日在局麻、臂丛麻醉或全 麻下行腱鞘囊肿切除术 □ 术晨禁食水 □ 术区备皮 □ 抗菌素皮试（必要时） 病情 变异 记录 特殊 医嘱 护士 签名 □ 护理等级评定 □ 药物过敏史 □ 既往病史 □ 在陪检护士指导下 完成辅检 □ 评估关节功能 □ 做好晨晚间护理 □无□有，原因 1. 2. □ 术前常规准备（腕带、对接 单） □ 术区备皮 □ 术前宣教 □ 心理护理 □无□有，原因 1. 2. . 医师 签名 . 日期 住院第 4 天 （手术日） □ 实施手术 □ 切除肿物送检病理 □ 完成术后病程记录 □ 24 小时内完成手术 记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代 手术过程概况及术 后注意事项 □ 检查有无手术并发 症及相应处理 □ 注意创口有无活动 性出血 住院第 5 天 （术后第 1 天） □ 查看患者 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录 □ 向患者及其家属